清氣涼營(yíng)湯對(duì)腎綜合征出血熱（發(fā)熱期）及淋巴細(xì)胞亞群的干預(yù)效果觀察*

★徐如龍 陳宏義 涂相林 王淑梅（南昌市第九醫(yī)院感染一科 南昌　330002）

腎綜合征出血熱亦稱流行性出血熱，是由漢坦病毒引起的急性、地方性、自然疫源性傳染病。江西省發(fā)病率最高的地區(qū)為宜春地區(qū)［1］。近年病例分布在歷年低發(fā)地區(qū)［2］，男性發(fā)病占總發(fā)病人數(shù)比例明顯高于女性，農(nóng)民或民工發(fā)病占多數(shù)［3］。如能幫助發(fā)熱期直接進(jìn)入多尿期，對(duì)縮短病程及改善預(yù)后具有極為重要的意義。基于清瘟敗毒飲的清氣涼營(yíng)湯，經(jīng)過了臨床多年的檢驗(yàn)，本研究采用隨機(jī)、中西醫(yī)結(jié)合與單純西醫(yī)治療平行對(duì)照的臨床設(shè)計(jì)，觀察清氣涼營(yíng)湯對(duì)腎綜合征出血熱（發(fā)熱期）的臨床干預(yù)效果，現(xiàn)將觀察情況報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1研究方法 采用隨機(jī)、中西醫(yī)結(jié)合與單純西醫(yī)治療平行對(duì)照，將納入對(duì)象按照觀察組與對(duì)照組1∶1進(jìn)行分配，參加臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。

1.2研究對(duì)象 本研究選取本院2014年11月—2017年6月經(jīng)診斷為腎綜合征出血熱伴有發(fā)熱（發(fā)熱期）的住院患者80例。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《傳染病學(xué)》［4］制定。（1）有明確感染病原體。（2）具有傳染性。（3）具有流行病學(xué)特征——傳染源、傳播途徑和人群易感性。（4）有發(fā)熱及出血的臨床表現(xiàn)。主癥：發(fā)熱，頭痛，眼眶痛，腰身痛，面紅目赤，頸胸部潮紅，便秘，小便短赤，皮膚黏膜出血點(diǎn)或瘀斑；兼癥：咳嗽，咽痛，口渴，納差，惡心嘔吐，呃逆，四肢濕冷等。（5）實(shí)驗(yàn)室檢查：①尿中出現(xiàn)蛋白；②白細(xì)胞總數(shù)升高，出現(xiàn)異型淋巴細(xì)胞，血小板數(shù)下降，發(fā)熱后期及低血壓期血液濃縮，血紅蛋白增高；③血特異性抗原或核酸檢測(cè)陽(yáng)性。具備第4項(xiàng)、第5項(xiàng)①②，或第4項(xiàng)、第5項(xiàng)③，均可診斷。

1.3.2發(fā)熱期中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)診斷學(xué)》［5］制定。氣營(yíng)兩燔證：高熱或潮熱，口渴，面紅目赤，肌膚黏膜出血點(diǎn)增多，隱有瘀斑，煩躁不安，神志恍惚，腹痛便秘，舌質(zhì)紅或紅絳，苔黃或黃燥、焦黑，脈數(shù)或小數(shù)。

1.4治療方法 對(duì)照組：采用西醫(yī)治療，包括抗病毒、減輕外滲、改善中毒癥狀、預(yù)防DIC等。

觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用中藥協(xié)定方清氣涼營(yíng)湯治療至熱退24h。清氣涼營(yíng)湯組方：生石膏30g，生地18g，麥冬15g，水牛角粉1.8g沖服，黃連9g，丹皮9g，赤芍12g，玄參12g，連翹12g，梔子12g，黃芩12g，知母15g，竹葉9g，炙甘草15g。每日1劑。水煎，口服或鼻飼，分次1日內(nèi)服完。

1.5觀察指標(biāo) （1）臨床觀察指標(biāo)：體溫8h檢測(cè)1次；癥狀每天觀察2次，病情變化隨時(shí)觀察；體征每天觀察2次，病情變化隨時(shí)觀察。（2）動(dòng)態(tài)觀察和檢測(cè)的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)（治療前0及治療后第3、6、9天）：血常規(guī)，尿常規(guī)，肝腎功能，心肌酶譜，電解質(zhì)，凝血六項(xiàng)；免疫學(xué)指標(biāo)（CD3+、CD4+、CD8+）；中醫(yī)癥狀體征評(píng)分。

1.6干預(yù)評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）主要結(jié)局指標(biāo)：病死率；并發(fā)癥的發(fā)生率、重型轉(zhuǎn)歸比例；退熱時(shí)間（體溫＜37.4℃且持續(xù)24h及以上定為退熱）；出血時(shí)間（血小板恢復(fù)正常時(shí)間）；腎功能恢復(fù)時(shí)間。（2）次要結(jié)局指標(biāo)：中醫(yī)臨床癥狀體征分級(jí)評(píng)分；安全性結(jié)局（以不良事件為計(jì)算依據(jù)）。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SAS9.2統(tǒng)計(jì)分析軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理及分析。對(duì)服從正態(tài)性計(jì)量資料的采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述，對(duì)偏態(tài)分布計(jì)量指標(biāo)采用中位數(shù)（P25-P75）表示，對(duì)分類資料采用頻數(shù)（百分比）形式進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述。對(duì)連續(xù)性指標(biāo)組間比較采用成組t檢驗(yàn)或wilcoxon檢驗(yàn)，分類資料的組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher’s精確概率法，對(duì)治療前后的組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)或符號(hào)秩和檢驗(yàn)，對(duì)正態(tài)性指標(biāo)治療后的組間比較采用校正基線的協(xié)方差分析。分析時(shí)采用的檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05，即當(dāng)P＜0.05時(shí)，認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者一般資料的比較 見表1。兩組患者的年齡、身高、體重（t檢驗(yàn)）、性別分布情況（卡方檢驗(yàn)）等一般資料的組間比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。

表1　兩組患者一般資料比較（n=40）

2.2兩組中醫(yī)臨床癥狀體征評(píng)分的比較 見表2。中醫(yī)癥狀體征評(píng)分在入組時(shí)兩組間無(wú)明顯差異，治療后第3、6、9天觀察組評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表2　兩組中醫(yī)臨床癥狀體征評(píng)分比較（n=40） 分

2.3兩組重型轉(zhuǎn)歸情況的比較 見表3。第3天觀察組重型轉(zhuǎn)歸患者要明顯少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，第6、9天兩組無(wú)重型患者均達(dá)到92.5%和100%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3　兩組重型轉(zhuǎn)歸情況比較（n=40） 例（%）

2.4兩組退熱評(píng)分及時(shí)間的比較 見表4。入組時(shí)兩組間發(fā)熱評(píng)分無(wú)明顯差異，第3天觀察組評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第6、9天兩組發(fā)熱評(píng)分均為0，兩組間無(wú)明顯差異。觀察組的退熱時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表4　兩組退熱評(píng)分及時(shí)間比較（n=40）　分

2.5兩組血小板指標(biāo)的比較 見表5。入組時(shí)兩組間血小板指標(biāo)無(wú)明顯差異。第3、6、9天觀察組血小板指標(biāo)明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表5　兩組血小板指標(biāo)比較（n=40）　109/L

2.6兩組出血時(shí)間的比較 見表6。觀察組出血時(shí)間（血小板恢復(fù)正常時(shí)間）明顯少于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表6　兩組出血時(shí)間比較（n=40）例（%）

2.7兩組腎功能指標(biāo)的比較 見表7。入組時(shí)兩組間尿素、肌酐值無(wú)明顯差異，第3、6、9天對(duì)照組尿素和肌酐水平均明顯高于觀察組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組腎功能恢復(fù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表7　兩組腎功能指標(biāo)比較（n=40）

2.8兩組淋巴細(xì)胞亞群的比較 入組時(shí)兩組間CD3、CD4、CD8、CD4/CD8無(wú)明顯差異，第6天兩組間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組第6天/第3天的比值明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組CD4數(shù)值在治療前后無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組CD3比值在治療前后無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他各指標(biāo)在治療前后均發(fā)生明顯變化，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表8　兩組淋巴細(xì)胞亞群比較（n=40）

3　討論

腎綜合征出血熱屬于“溫病”范疇。亦稱疫斑熱，從其發(fā)病特點(diǎn)來(lái)看，患者常有短暫的衛(wèi)分證或直接進(jìn)入氣營(yíng)兩燔證。本病的病理中心在氣營(yíng)，即為該病的基本病機(jī)。本病發(fā)病后可迅速出現(xiàn)氣營(yíng)兩燔證，若能及時(shí)干預(yù)，往往可以阻斷病情的持續(xù)進(jìn)展，避免進(jìn)入危重階段；其次，氣營(yíng)兩燔證基本貫穿發(fā)熱期、低血壓休克期和少尿期，持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，且低血壓休克期和少尿期病情均為危重，因此無(wú)論病情如何變化，都應(yīng)注意清氣涼營(yíng)法的使用，保證方證相應(yīng)，以期預(yù)后良好。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為“衛(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血”，疫斑熱的初期階段可出現(xiàn)發(fā)熱，頭痛，臉部、頸部和上胸部發(fā)紅，眼結(jié)膜充血，皮膚黏膜瘀斑等典型的氣營(yíng)兩燔表現(xiàn)，周仲瑛教授由此認(rèn)為，本病發(fā)熱期的基本病機(jī)即為氣營(yíng)兩燔［6］。疫斑熱雖可有衛(wèi)分證，但常不明顯，往往直接演變成氣分證或氣營(yíng)兩燔證。疫斑熱初期以清熱涼營(yíng)法干預(yù)是產(chǎn)生療效的關(guān)鍵，治法得當(dāng)，可截?cái)嗖∏椋s短病程［7］。清氣涼營(yíng)法是在臨床實(shí)踐中逐漸總結(jié)的特異性治法，倡導(dǎo)“到氣就可氣營(yíng)兩清”，以截?cái)嗖?shì)。鄭洪德［8］通過臨床觀察表明，中西醫(yī)結(jié)合治療流行性出血熱發(fā)熱期，在提高越期率和機(jī)體的整體恢復(fù)方面作用顯著。清氣涼營(yíng)注射液具有抑制多種流感病毒、流行性出血熱病毒等作用，并有調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能作用，增強(qiáng)人體的抗病能力，祛邪而達(dá)到扶正的效果［9］。清瘟敗毒飲具有解熱、抗菌、抗病毒等藥理作用，治療流行性出血熱等感染性疾病的療效顯著［10］。李紹民等［11-12］觀察口服清瘟敗毒飲等中西醫(yī)結(jié)合治療流行性出血熱，通過檢測(cè)患者CD+4、CD+8細(xì)胞的數(shù)量及 CD+4/ CD+8比值等，發(fā)現(xiàn)該方可明顯改變臨床癥狀，且中西醫(yī)結(jié)合方法優(yōu)于單純西藥治療。

本課題協(xié)定方基于清瘟敗毒飲，針對(duì)氣營(yíng)兩燔為基本病機(jī)，給予清氣涼營(yíng)。方中重用石膏直入胃經(jīng)，使其敷布于十二經(jīng)，退其淫熱，配知母、甘草，乃取法白虎湯，意在清熱保津；佐以黃連、犀角、黃芩瀉心肺火于上焦，丹皮、梔子、赤芍瀉肝經(jīng)之火，黃連、黃芩、梔子共用，為仿黃連解毒方義，意在通瀉三焦火熱；犀角、生地、赤芍、丹皮相配，即犀角地黃湯之成方，是為清熱解毒、涼血散瘀而設(shè)，配清氣法以治氣血兩燔之證；連翹、玄參解散浮游之火；生地、知母抑陽(yáng)扶陰，瀉其亢甚之火，而救欲絕之水；竹葉清熱利尿，加麥冬養(yǎng)陰生津；炙甘草調(diào)和諸藥，防苦寒傷胃。本次臨床觀察結(jié)果表明：觀察組重型轉(zhuǎn)歸比例、退熱時(shí)間、血小板復(fù)常時(shí)間、腎功能復(fù)常時(shí)間均明顯少于對(duì)照組，該方臨床干預(yù)流行性出血熱發(fā)熱期效果良好。本研究中觀察組無(wú)1例不良事件發(fā)生，治療安全，兩組均無(wú)病死及并發(fā)癥病例。觀察組CD3比值在治療前后無(wú)明顯變化，CD4、CD8、CD4/CD8指標(biāo)在治療前后均發(fā)生明顯變化，表明中西醫(yī)結(jié)合治療對(duì)淋巴細(xì)胞亞群的干預(yù)有效。在病毒性疾病的治療中，中醫(yī)學(xué)從整體入手，調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫力，中醫(yī)藥有雙向調(diào)節(jié)作用，可通過調(diào)節(jié)機(jī)體免疫力抗病毒。中醫(yī)藥對(duì)病毒感染性疾病的作用是肯定的，在人類延續(xù)歷程中會(huì)有新的病原微生物不斷出現(xiàn)，產(chǎn)生新的疾病，對(duì)付這些疾病，中西醫(yī)結(jié)合是最重要的治療手段。

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