中國醫療責任保險法律制度研究

（皖南醫學院人文與管理學院 安徽 蕪湖 241001）

1.我國醫療責任保險的法理基礎

1.1 公平權理論

先哲孔子曾指出，不患寡而患不均，不患貧而患不安。從某種意義上而言，這就是提倡要公平要平等。而就法治的本質而言，法治就要追求公平與正義。公平與正義是法律所追求的核心價值。市場經濟社會更加強調的是權利、責任與效率要相統一，任何經濟法律關系都應當體現權責一致。絕對不允許出現只有權利，而不需承擔義務的現象。在醫療領域而言同樣如此，權利與責任要相互匹配。顯而易見的是，在醫療糾紛中，或者醫療責任事故中，處于弱勢地位的往往都是患者。醫院一般是處于有利地位的，無論是從其財力、精力，還是其對于醫療問題的專業性而言。因此，如何在原以出現失衡的情況下，將醫療責任保險作為獨立的第三方協調機制，對現已失衡的公共利益進行二次分配。這是當前醫療責任保險制度設計的初衷，也是為了維護公平與正義。

1.2 生存權理論

而生存權是人權的最核心的權力之一，是人生存發展的各項權利的總稱。生存權主要由生命權與健康權構成。我們依據馬斯洛的需求理論可以得知，當人滿足了最基本的需求之后，就會在此基礎上要求更多。作為一種具有社會性的權力，應當從社會福祉出發，國家公權力應當積極作為，謀求個體生存權的最大福祉。而醫療服務直接關系到人的生命健康，是屬于生存權中的健康權的重要組成部分。醫療責任保險是對醫療服務行業提供第三方風險承擔機制，是為了保障醫患雙方在醫療服務過程中可能存在的風險進行擔保，屬于社會保障權的范疇。

1.3 過錯推定原則理論

眾所周知，從事醫療服務行業具有較高的風險性。這種風險來源于人類有限的醫學手段與知識，也來源于疾病的變異性與復雜性，同時也應患者個體的差異性等問題的出現，會使得醫療的結果具有一定的不確定性與不可控性。因此，在從事醫療服務的過程中，我們要對主客觀存在的問題進行客觀理性的分析。尤其是面對一些高技術強度與高技術風險的重大手術上，更加應該謹慎的劃分醫療事故的責任。醫療事故是醫患雙方主觀上都不樂意發生的，如何劃定醫療事故的責任是重中之重。目前，我國采用的是過錯推定原則。現行法律法規規定，醫患糾紛中，由醫療機構對于醫療行為與損害結果之間不存在因果關系，以及不存在醫療過錯承擔舉證責任。這是典型的舉證責任倒置的規定，而不是由患者對損害結果與醫療過錯進行舉證。

2.我國醫療責任保險法律制度中的問題分析

2.1 被保險人道德風險

目前，我國醫療責任保險是以行政力量為主導，而醫療機構、醫療保險機構與醫院患者是處于被動加入的狀態。我國醫療責任保險屬于典型的買單式保險模式，患者在醫院治療，醫療機構提供醫療服務，卻由保險機構承擔醫療風險。這種方式的最大優勢在于，可以使得醫療機構與義務人員從復雜的醫療糾紛中脫離出來，可以集中精力從事醫療工作。但是，在某種程度上加大了被保險人的道德風險。一是賠付的壓力是由保險公司承擔，在監管存在缺位的時候，被保險人與患者有可能進行惡意串通。騙取醫療責任的保險金，給投保人造成巨大的經濟損失。二是有可能會造成醫務人員進行過度治療，違背合理醫生的標準，造成第三人的損失。

2.2 受益人權益保障困難

眾所周知，在醫患糾紛中，患者通常處于不利地位。因為患者在所掌握的信息資源與財力上處于弱勢。在醫患糾紛發生之后，要想維護自身的合法權益，爭取合法的利益訴求具有一定的難度。雖然保險公司會在第一時間介入到醫療事故中，但是部分地區存在醫療衛生部門以單位績效考核等方式給保險公司施加行政壓力。在這種壓力之下，往往會出現偏袒的情況，保險公司無法處在十分中立的位置。從而，導致了侵犯了患者及其家屬的合法權益。

2.3 醫療責任保險理賠法律機制不健全

現行的保險法律法規對于醫療責任保險的相關條款，尚不夠細化，在具體操作中尚有爭議。同時，我國侵權責任法對于醫療糾紛的處理中，存在地方標準不一。類似的醫療事故在不同患者之間，不同地域之間，存在的賠付標準有較大的區別。醫療事故發生后，醫療責任保險理賠的相關機制不健全。這使得部分地區醫患糾紛十分棘手，醫患之間已經缺乏足夠的信任，也不利于當地的經濟社會發展與穩定。

3.完善我國醫療責任保險的法律對策

3.1 防范被保險人的道德風險

首先，要嚴格約束醫療責任保險中可能存在的道德風險。要在制度設計上對道德風險的發生進行有效的規避，要將醫療責任保險的風險進行轉移。其次，在醫療責任保險的具體執行中，要充分釋放與緩解醫患雙方的壓力，同時對于部分醫務人員存在違背醫療職業道德的情況也要進行約束，要讓醫務人員做到盡力診療的職責，還應當進行充分的告知義務。通過對醫療責任保險的制度設計，防范被保險人的道德風險。

3.2 增強對受益人的權益保障

增強對受益人的權益保障，就要科學合理的厘定賠償的標準。科學厘定醫療責任保險的標準，有利于保護被保險人人的合法權益，更為重要的是可以有效保障受益人的合法權益。保險的目的并非是為保險公司獲取商業利益，而是為了填補被保險人所遭受到的財產損失。同時，也是為了防止醫療風險給社會和經濟發展帶來負面影響。各地發生的醫療糾紛，往往都損害了當地經濟社會的正常發展，不利于醫患雙方的互惠互信。

3.3 健全醫療責任保險立法體系

由于我國醫患糾紛發生的概率較高，且醫患糾紛的總量仍然呈上升的趨勢。因此，我們認為有必要由全國人大或者全國人大常委會制定一部專門的基本法，對醫療責任保險進行法律規范。這樣可以避免，現行諸多的部門規章、地方性法規出現相互沖突的問題。由最高立法機關根據現有的國情和醫療責任保險的現狀科學立法。如此，可以杜絕各地存在標準不一，劃分責任不明等情況，保障醫患雙方的權力與義務。同時，還可以減少因醫患糾紛而導致的社會秩序混亂的問題。