產后出血的治療方式研究進展述評

何美霞

廣西崇左市婦幼保健院，廣西崇左 532200

所謂的產后出血，具體指的就是在胎兒分娩以后的1 d內出血量超過500 mL，也是分娩期間最為常見的并發癥狀，而發病機制和宮縮乏力、軟產道損傷、子宮內翻等諸多因素存在一定的聯系，最常見的臨床癥狀就是失血性休克與引導流血等。一旦沒有及時治療，會使得產后出血的反應加劇，對患者生命安全產生直接的影響。所以針對這種類型患者制定出與之相對應的治療方案，能夠對患者出血的癥狀與孕產婦死亡幾率的有效減少予以改善。

1 產后出血原因與高危因素解構

孫紅菊等[1]專家在研究子宮收縮乏力性產后出血的治療進展中明確指出子宮收縮乏力是導致產后出血的重要因素，并提出有效的治療方式，與該文研究方向一致。在研究產后出血原因的過程中指出，胎盤因素、軟產道損傷、子宮收縮乏力與凝血功能障礙等都是不容忽視的原因[2]。而子宮收縮乏力性的出血比重最高，一般能夠占據70%～80%的比重。而最主要的誘發因素就是產婦在分娩之前的精神緊張過度，或者是產程相對較長、難產，都很容易導致產婦疲勞過度，如果進食與進水不充足，亦或是對解痙劑與鎮靜劑的使用量過多等，都很容易使產婦出現產后出血的情況[3]。若產婦的年齡超過40歲，并且進行了不孕癥的治療，或者是有習慣性流產與二次剖宮產術等情況，都屬于誘發產后出血的高危性因素。

2 產后出血的治療方式進展研究

2.1 基本治療方式

孕婦產后出血的時期有胎兒分娩以后到胎盤娩出之前、胎盤娩出以后至分娩以后的2～24 h[4]。根據大量文獻報道發現，第三產程的時間和產后出血存在明確關系，如果時間較短，子宮收縮就會更強，而胎盤剝離娩出的時間也就越短，減少了子宮的出血量。在第三產程不低于10 min的情況下，產后的出血量會隨之增加，而時間不低于20 min的情況下，實際的出血量會更多[5]。所以，如果第三產程以后出血量較大，一定要對孕婦子宮進行按摩并對胎盤與胎膜的完整性進行檢查，并注射宮縮劑。

①縮宮素。將20～40 U的縮宮素加入到1 000 mL的生理鹽水或者是乳酸林格液當中，并且向靜脈持續滴注，一般應將速度控制在250～500 mL/h[6]。如果孕婦沒有出現心血管癥狀，則可以對滴注的速度進行調整，即每2 h/L。但需要注意的是，如果縮宮素沒有被稀釋不允許向靜脈直接注射。而且縮宮素很容易使孕婦出現短暫性的低血壓，所以總使用量是不允許超過40 U的。

②麥角新堿。向孕婦機體內注射0.2 mg的麥角新堿，對于宮頸與宮體都會產生積極的影響[7]。而且能夠和縮宮素同時進行使用，能夠適當地延長藥物的療效。另外，應綜合考慮實際需求，每間隔2～4 h可以重復性用藥，但時間不應當超出分娩后的1周。

2.2 深入治療方式

2.2.1 藥物治療 ①前列腺素F。當前，對于產后出血的治療過程中，對于前列腺素F的使用量較為常見，特別是在使用縮宮素效果不明顯的情況下，可以使用前列腺素F[8]。其中，前列腺素衍生物被廣泛地應用在臨床中，在子宮平滑肌收縮蛋白中直接作用，使子宮有效收縮，并使得子宮創面血竇關閉。與此同時，子宮肌層縮宮素受體也會明顯提高，使縮宮素作用效果隨之增強[9]。通常，需向孕婦肌內注射0.25 mg的前列腺素F，并且在剖宮產的過程中，在子宮肌壁內陰道直接注射，在完成分娩以后，需經過腹壁向子宮肌壁內部注射。如果有需要，應每間隔15～90 min進行重復性用藥，但整體量不應當超出2 mg。但值得注意的是，使用前列腺素F會產生一定的不良反應，即惡心、腹瀉、發熱與嘔吐等，但安全性相對較高。如果孕婦患有心血管疾病或者是肺部疾病，一定要謹慎使用。

②米索前列醇[10]。使用米索前列醇對縮宮素與麥角新堿進行替代，并且被當作第三產生的常規用藥，也可以應用在以上用藥無效的情況下。在胎兒娩出并且斷臍以后，孕婦需要口服劑量為600 μg的米索前列醇，這樣一來，孕婦的產后出血發生幾率是6%。而孕婦使用縮宮劑或者是其他的宮縮劑，其出血的幾率同樣是6%[11]。與此同時，米索前列醇最明顯的優勢就是能夠口服亦或是經由陰道吸收。此藥物的性質相對穩定且保存容易，資金投入量不大，且不良反應不明顯，即便使用的計量達到800 μg也不會使血壓升高。孕婦產后出血，使用催產素或者是麥角新堿效果不理想，或者是麻醉狀態下產婦與其陰道出血而難以經過陰道給藥的情況下，應選擇使用直腸用藥的方式。

③前列腺素E。將1 mg的前列腺素E添加至500～100 mL的生理鹽水當中，并且通過靜脈滴注的方式給藥[12-13]。此外，也可以在剖宮產的時候，向子宮肌壁每部直接注射。但需要注意的是，前列腺素E會導致孕婦的血管擴張且低血壓癥狀嚴重，所以一般不會將其應用在臨床治療過程中，而最常見的藥劑為前列腺素F。

2.2.2 介入治療 目前，伴隨血管性介入治療技術的快速發展，針對保守治療方法效果不明顯的產后出血情況可以進行有效地解決[14]。其中適用于宮縮乏力、胎盤殘留、子宮破裂與下生殖道裂傷等諸多癥狀。一般來講，介入治療最為常見的方式就是經皮雙骼內動脈栓塞，即在醫學影像設備的幫助下，能夠在出血動脈的位置直接插入可塑介入導管，并開展栓塞技術。通過這種介入治療的方式，使得子宮體內動脈與血流量得到控制，為出血動脈血栓的形成提供便利，有利于創面的恢復。而在子宮血液供應量降低的情況下，子宮平滑肌纖維會缺血與缺氧，使得收縮明顯加強，對出血問題進行有效地控制[15]。在開展動脈栓塞術的時候，應借助血管造影技術與設備，而具體的操作步驟為在局部麻醉的狀態下開展單側股動脈穿刺，并且進行一側股動脈置管的工作。栓塞術所使用的明膠與海綿無毒且無抗原性，可以栓塞大多數的子宮螺旋動脈末梢，而且在2～3周以后，明膠海綿即可被身體組織吸收，而被栓塞的血管也能夠有效地恢復正常狀態[16]。

2.2.3 手術治療 在產后出血治療的過程中，最佳的方式就是子宮切除術。但是，為了保留孕婦的生育功能，會通過以下兩種方式進行治療。

（1）盆腔血管結扎止血方法[17]。①完成單側子宮動脈的結扎；②完成雙側子宮的動脈結扎；③在子宮動脈之下進行支結扎操作；④完成單側卵巢動脈的結扎；⑤完成雙側卵巢動脈的結扎。在骼內開展動脈結扎手術，實際的操作難度較大，成功的幾率不到一半，甚至在手術過程中還會引發并發癥等。

（2）子宮捆綁術。在治療子宮宮縮乏力出血的過程中，利用子宮捆綁術能夠取得理想的效果[18]。而最佳的適應證就是子宮收縮乏力性出血孕婦，而在止血藥物與局部縫合的作用下，對子宮進行按摩并將子宮動脈血管與靜脈血管進行結扎處理，如果效果不理想，那么手術者應當使用雙手對子宮體進行擠壓以達到出血量降低的目的[19]。具體的方法就是在子宮的下段切口位置的右側中外的1/3交界位置，借助1號可吸收線，在此部位與切緣距離2～3 cm的切口下半部分，從外部向內部垂直地進針。并將子宮下段肌層與蛻膜層穿透，在宮腔內部對應切口的上半部分出針。

（3）子宮切除術[20]。如果以上處理方式效果不明顯，為保證孕婦的生命安全，最快且最有效的方式就是將子宮全部切除。

3 討論

綜上所述，產后出血的治療方式與醫師個人臨床經驗以及技術和設備存在緊密的聯系。而藥物治療在對宮縮乏力因素而誘發的產后出血治療方面，前列腺素衍生物發展能夠有效地提供多樣化的給藥方式，進一步增強了藥物治療產后出血的成功幾率。

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