進展期胃癌腹腔鏡手術的發展及現狀*

胡永利，張再重，王 冰，王 烈

(1.福建醫科大學福總臨床學院，福建 福州，350001；2.中國人民解放軍福州總醫院)

腹腔鏡技術已廣泛應用于腹腔內手術，而腹腔鏡手術在惡性腫瘤領域的治療一直是學者們研究的重點。隨著研究的深入，腹腔鏡手術在早期胃癌中的應用已得到認可，但在進展期胃癌中的應用還存有爭議。現階段以中、日、韓為代表開展的CLASS01、JLSSG0901、KLASS02腹腔鏡進展期胃癌的臨床研究取得了階段性的成果，就目前研究結果而言，腹腔鏡手術治療進展期胃癌具有良好的應用前景。本文現對腹腔鏡進展期胃癌根治術的手術適應證、手術原則、臨床療效、應用前景作一綜述。

胃腫瘤；進展期；腹腔鏡檢查；綜述

腹腔鏡技術開展至今已逾百年，已得到廣泛應用，其中腹腔鏡結直腸癌手術發展尤為成熟。Kitano等[1]于1994年在世界范圍內首次報道腹腔鏡手術治療早期胃癌，這是腹腔鏡技術應用于胃癌手術治療領域的里程碑。2004年第2版日本《胃癌治療指南》指出，腹腔鏡胃癌根治術的適應證為Ⅰa期胃癌[2]，第4版“指南”則表示對于合適的病例腹腔鏡根治性遠端胃切除術可作為Ⅰc期患者的標準手術方案之一[3]。那么與開腹手術相比，腹腔鏡手術治療早期胃癌的微創優勢、良好的近期療效、遠期腫瘤學療效[3-5]，能否在進展期胃癌中得到體現，這是國內外學者關注的問題。為此近年國內外學者開展了大量臨床研究，尤其引人注目的是符合循證醫學證據的多中心、前瞻性研究。目前有關腹腔鏡進展期胃癌手術最為重要的三個大宗臨床研究為韓國(KLASS02 NCT01456598)、日本(JLSSG0901 UMIN-CRT000003420)與中國的(CLASS01 NCT01609309)。本文現就腹腔鏡手術治療進展期胃癌的發展及現狀作一綜述。

1 腹腔鏡進展期胃癌手術適應證的演變

腹腔鏡早期胃癌手術的近、遠期療效目前已得到公認，第4版《胃癌治療指南》確定Ⅰ期胃癌腹腔鏡遠端胃切除術為常規性治療[6]。但對于進展期胃癌，腹腔鏡根治術的應用還在爭議中不斷發展，以往日、韓等國家原則上對于腹腔鏡探查中發現腫瘤已侵及漿膜層(T4a)的病例，須中轉開腹[7]。隨著技術的進步及高級別臨床研究證據的發表，腹腔鏡胃癌根治術的適應證也在不斷擴大。2007版《中國腹腔鏡胃癌手術操作指南》[8]的手術適應證為：(1)已被認可的腹腔鏡胃癌手術適應證：①胃腫瘤浸潤深度T2以內；②胃惡性間質瘤、淋巴瘤等其他惡性腫瘤；③胃癌的探查及分期；④晚期胃癌的短路手術；⑤胃癌術前、術中分期檢查考慮為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期。(2)可作為臨床探索性研究的適應證：①腫瘤侵及漿膜層，但漿膜受侵面積<10 cm2；②胃癌合并肝或腹腔轉移需姑息性胃切除術。而2016版指南則對于已被認可并應用于臨床實踐的手術適應證從舊版的腫瘤浸潤深度在T2期以內擴大到

2 腹腔鏡胃癌手術原則及進展期胃癌D2根治術的確立

2.1 腹腔鏡胃癌手術原則 目前有可能治愈胃癌的方法就是根治性手術。因此如果確診為胃癌，患者可耐受手術且病變周圍解剖情況允許，均需行R0級根治性切除及一定范圍的淋巴結清掃。胃癌的根治性原則包括[10]：(1)整塊切除，包括原發灶及罹患的周圍組織器官；(2)廣泛的胃切除范圍，保證足夠的切緣(腫塊型>3 cm、浸潤性>5 cm)；(3)系統、徹底的胃周淋巴結清除；(4)腫瘤的隔離及腹腔內脫落癌細胞的完全消滅。

2.2 進展期胃癌D2根治術的確立 何為“徹底的清除胃周淋巴結”？淋巴結清除范圍越大，其效果是否越好？患者是否獲益最多？以下研究給出了答案。荷蘭的Hartgrink對比研究了局部進展期胃癌患者行D1淋巴結清掃術與D2淋巴結清掃術的預后[11]，在5年、10年隨訪中并未發現D2淋巴結清掃術比D1淋巴結清掃術患者生存更具優勢。直至第15年，D2淋巴結清掃術患者生存優勢才被證實[12]。日本JCOG9501關于D2淋巴結清掃術與D2+主動脈旁淋巴結清掃術在局部進展期胃癌作用的對比研究顯示，患者術后并發癥發生率分別為20.9%與28.1%(P=0.07)，5年生存率為69.2%與70.3%(P=0.85)，表明D2+主動脈旁淋巴結清掃術并未給患者帶來更高的生存獲益[13-14]。綜合以上結果可以得出進展期胃癌行D2淋巴結清掃術可使患者具有較好的生存獲益。甚至，第3版日本《胃癌治療指南》取消了腹主動脈周圍淋巴結清掃的D3手術，而其依據正是JCOG9501試驗結果[6]。第3、4版日本《胃癌治療指南》指出，無遠處轉移的進展期胃癌的標準胃切除術為：至少切除2/3胃+D2淋巴結清掃術。第5版《胃癌治療指南》雖然將胃癌標準手術的切除范圍縮小了，不推薦對近端非大彎側胃癌行脾切除，對于cT3/4期胃癌不推薦行網膜囊切除[15]，但D2淋巴結清掃術仍是胃癌手術切除的標準范圍。2011年、2007年的NCCN胃癌治療指南關于進展期胃癌的手術原則指出，可根據腫瘤特點選擇適宜的胃切除術+D2淋巴結清掃術，但前提是保證根治性切除，D2淋巴結清掃范圍包括NO.1、3、4sb、4d、5、6、7、8a、9、11p、12a；全胃切除D2淋巴結清掃范圍包括NO.1～7、8a、9、10、11P、11d、12a[16-17]。目前全球絕大多數學者公認的治療進展期無遠處轉移胃癌的標準手術方案為根治性胃切除術+D2淋巴結清掃術。我國2007版與2016版《腹腔鏡胃癌手術操作指南》關于腹腔鏡胃癌手術原則均指出，伴區域淋巴結轉移的早期胃癌或無遠處轉移的進展期胃癌手術范圍應包括切除≥2/3胃及D2淋巴結清掃術[8-9]。

3 腹腔鏡進展期胃癌D2根治術的可行性及安全性

3.1 腹腔鏡進展期胃癌D2根治術的可行性 腹腔鏡胃癌手術的可行性包括微創性與根治性。微創性方面已有大量文獻報道[18-19]，相較開腹根治手術，腹腔鏡進展期胃癌根治術切口小，患者創傷小，出血明顯減少，對腹腔臟器干擾少，術后切口疼痛輕，活動恢復快，胃腸功能恢復快，對機體免疫功能影響小，微創優勢明顯。

淋巴結清掃是胃癌根治術的關鍵，因此評價根治性的重要指標為淋巴結清掃數量。Smith等[20]報道淋巴結清掃數量與胃癌的預后是相關的，NCCN指南建議胃癌D2根治術至少檢獲15枚淋巴結，而Woo等[21]一項基于25 000例患者的研究認為，至少應檢獲29枚淋巴結才能最大程度地改善患者預后。而目前絕大多數關于腹腔鏡胃癌研究的結果均顯示淋巴結清掃數量達到甚至超過29枚。杜曉輝是國內第一個在國際上報道腹腔鏡與開腹手術治療進展期胃癌的學者，其研究結果顯示，兩者淋巴結獲取數量[(23.5±6.0)枚vs.(21.0±7.5)枚]差異無統計學意義[22]。而Hwang等[23]關于進展期胃癌腹腔鏡與開腹根治性遠端胃大部切除術的對比研究顯示，兩者淋巴結清掃數量平均為(36.5±14.2)枚與(38.3±11.4)枚(P=0.269)。Chen等[24]、Bo等[25]報道的腹腔鏡與開腹全胃切除+D2淋巴結清掃術治療進展期胃癌的療效顯示，兩者淋巴結清掃數量[(35.2±11.7)枚vs.(37.4±13.2)枚，P=0.132；(38.2±10.5)枚vs.(36.4±11.2)枚，P=0.152]差異均無統計學意義。盧太亮等[26]綜合10篇關于腹腔鏡淋巴結清掃的文獻進行Meta分析顯示，進展期胃癌行腹腔鏡全胃切除+D2淋巴結清掃術與開腹手術的淋巴結清掃數量差異無統計學意義(WMD=0.22，95%CI：-1.48～1.93，P>0.05)。

3.2 腹腔鏡進展期胃癌D2根治術的安全性 術后并發癥發生率與死亡率是評價手術安全性的重要指標。關于進展期胃癌腹腔鏡D2根治術安全性的報道亦有不少[27-28]。黃喜岷等[29]納入共計1 081例患者的Meta分析顯示，進展期胃癌腹腔鏡組與開腹組圍手術期死亡率差異無統計學意義[OR=0.65，95%CI(0,26，1.63)，P=0.36]。Viuela等[30]報道，進展期胃癌腹腔鏡根治術后并發癥發生率較開腹手術更低，且差異有統計學意義(OR=0.59，95%CI：0.47～0.75，P<0.05)。日本JLSSG0901研究顯示，進展期胃癌行腹腔鏡手術與開腹手術的并發癥發生率分別為4.7%與5.8%，兩者差異無統計學意義[31]。韓國KLASS02關于進展期胃癌行腹腔鏡手術與開腹手術的安全性、短期療效的研究表明，腹腔鏡手術死亡率、并發癥發生率更低，微創優勢明顯[32]。中國CLASS01開展的進展期胃癌腹腔鏡根治性遠端胃切除術+D2淋巴結清掃術對比開腹手術的安全性與療效性研究顯示[33]，兩組D2淋巴結清掃術的合格率相似(99.4% vs. 99.6%，P=0.845)，術后并發癥發生率分別為15.2%與12.9%(相差2.3%，95% CI：-1.9～6.6，P=0.285)，死亡率為0.4%、0(相差0.4%，95% CI：-0.4～1.4，P=0.249)，兩組并發癥的嚴重程度相似(P=0.314)。

上述研究結果表明，腹腔鏡進展期胃癌根治術與傳統開腹手術一樣是安全、可行的。

4 腹腔鏡進展期胃癌D2根治術的遠期療效

5年生存率(無瘤生存率或總生存率)可用來評估腫瘤患者治療后的遠期療效。目前大多數的回顧性研究均顯示，進展期胃癌腹腔鏡根治術與開腹手術遠期療效相當。Lee等[34]的研究顯示，腹腔鏡胃癌手術后5年無復發生存率在Ⅰb、Ⅱa、Ⅱb、Ⅲa、Ⅲb、Ⅲc期胃癌患者中分別為100.0%、93.3%、95.0%、78.4%、34.7%與42.1%，與開腹手術同期患者基本相似。韓國KLASS的研究也顯示[35]，Ⅰa～Ⅲc期患者腹腔鏡胃癌手術后5年總體生存率分別為95.3%、91.8%、85.7%、75.5%、56.5%、45.8%與33.3%，與開腹手術基本相近。Hu等開展的一項回顧性多中心隊列研究報道[36]，腹腔鏡胃癌術后3年Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期胃癌患者總體生存率、無病生存率分別為89.7%、85.0%、60.5%與88.9%、77.0%、59.3%，也顯示進展期胃癌腹腔鏡手術可獲得與開腹相似的遠期療效。雖然大量文獻報道了兩者治療進展期胃癌相似的遠期療效，但其依據多來源于回顧性研究，證據級別不夠高，還需要更多的多中心、大樣本、前瞻性的隨機臨床對照研究證實其遠期療效。

5 腹腔鏡胃癌手術后消化道重建

5.1 腹腔鏡胃癌手術后消化道重建原則與選擇方式 消化道的重建與腹腔鏡胃癌手術的成功具有很大關系，其基本原則與開腹一樣[37]，保證手術安全，方便操作，術后功能良好，便于術后復查。遵照上述原則，選擇重建方式主要依據手術方式，遠端胃切除后的Billroth Ⅰ、BillrothⅡ與Roux-en-Y吻合，全胃切除后的Roux-en-Y吻合，近端胃切除后的食管胃吻合、空腸間置等。隨著研究的進展，在此經典的重建方式基礎上進行的改進或聯合方式也應運而生，包括Braun吻合、非離斷式食管空腸改良Roux-en-Y吻合術與空腸P袢代胃術等。

5.2 腹腔鏡遠端胃癌根治術后消化道重建 Billroth Ⅰ式因最符合解剖生理，操作簡單，因此是遠端胃癌手術后最常用的重建方法。Kitano等[1]于1994年首先報道了腹腔鏡輔助Billroth Ⅰ式遠端胃切除術。2011年Kanaya等[38]施行了首例腹腔鏡胃癌手術的三角吻合方法完成Billroth Ⅰ吻合，其在完全腹腔鏡下用腔內直線切割閉合器將殘胃與十二指腸后壁行端端吻合，因吻合口內縫釘線呈三角形，故稱三角吻合。其優勢為可在全腔鏡下進行，腹部無切口，吻合口徑大，食物儲存多，可減少傾倒綜合征的發生。1995年Watson等[39]施行了腹腔鏡下BillrothⅡ胃切除術，其優勢為即使較小的殘胃也可進行吻合且吻合口張力小，但存在術后反流性胃炎等問題。因此在此基礎上可加行空腸間側側吻合(Braun吻合)，優點是降低十二指腸殘端壓力，不影響吻合口血供，不破壞腸管的連續性，可減輕術后反流。而Roux-en-Y吻合術雖較上述方式復雜，但可更有效地解決膽汁、胰液反流。Hoya等[40]報道，Roux-en-Y的遠期療效優于Billroth Ⅰ、Ⅱ式。

5.3 腹腔鏡胃癌全切除術后消化道重建 目前腹腔鏡全胃切除術后食管空腸Roux-en-Y吻合是最常用的重建方式[41]，包括食管-空腸吻合與空腸-空腸吻合兩個步驟。食管-空腸重建又分為食管-空腸端側吻合、食管-空腸側側吻合、食管-空腸半端端吻合等方式，器械主要采用圓形吻合器或腔內直線切割縫合器。空腸-空腸吻合也有端側、側側吻合兩種。在此基礎上，近年有報道非離斷式Roux-en-Y吻合術與空腸P袢代胃術也是全胃切除術后重建消化道科學有效的方式[42]。何平等[43]報道，與空腸P袢代胃術相比，非離斷式食管空腸改良Roux-en-Y吻合術操作簡單，出血量少，康復快，安全性高，并可提高患者生活質量。葉再元等[44]報道，對于全胃切除或遠端胃癌切除但殘胃不足的患者可采用連續性空腸間置代胃術。

5.4 腹腔鏡近端胃癌根治術后消化道重建 近端胃切除術后常見的消化道重建方式為胃食管吻合術與空腸間置術。胃食管吻合常需用直線切割閉合器將胃制成管狀再與食管吻合。Tokunaga等[45]的研究顯示，近端胃癌術后行食管-胃吻合術，患者術后并發癥少，生活質量較高。空腸間置術因增加殘胃的容積，且食物經十二指腸更加符合生理，可明顯減輕反流癥狀，但缺點為操作復雜、吻合口多，臨床應用較少。

6 腹腔鏡進展期胃癌D2根治術臨床研究的迅猛發展

腹腔鏡進展期胃癌手術的臨床研究，尤其循征醫學證據較高的Ⅲ期臨床研究，無疑是目前各國學者關注的重點。近年以中、日、韓為代表開展的CLASS、JCOG、KLASS一系列研究正如火如荼的進行，如CLASS的相關研究為：陸軍軍醫大學西南醫院開展的探索腹腔鏡技術應用于任何部位的局部進展期胃癌(NCT01043835)，北京大學腫瘤醫院季加孚等開展的腹腔鏡應用于局部進展期胃癌的分期診斷(NCT02172690)，南方醫科大學南方醫院李國新開展的腹腔鏡是否適于老年局部進展期胃癌患者的探討(NCT02246153)。而日本JCOG的研究主要有[46]：JCOG0110對進展期胃上1/3癌(不包括大彎側)全胃切除+D2+脾切除的必要性進行了探討；JCOG9501研究重點是臨床可疑No.16組淋巴結(PAN)轉移患者的生存預后；而JCOG9502旨在確定預防性清掃PAN患者生存是否獲益。韓國KLASS02～KLASS05系列研究內容[47]分別為進展期胃癌腹腔鏡與開腹手術效果比較、腹腔鏡全胃切除的臨床療效、近端胃癌的腹腔鏡全胃切除與近端胃切除雙通道吻合療效比較、腹腔鏡保留幽門胃切除與遠端胃切除患者愈后分析。

綜上所述，與開腹手術相比，進展期胃癌行腹腔鏡根治術微創優勢明顯，術后患者康復快，并發癥少，兩者在淋巴結清掃數量、術后遠期生存率等腫瘤學療效方面并無顯著差異。腹腔鏡手術治療進展期胃癌具有良好的發展應用前景。相信上述Ⅲ期臨床研究結果的公布，將為腹腔鏡胃癌根治術成為進展期胃癌的標準術式提供堅實的理論基礎。

參考文獻：

[1] Kitano S,Iso Y,Moriyama M,et al.Laparoscopy-assisted Billroth I gastrectomy[J].Surg Laparosc Endosc,1994,4(2):146-148.

[2] Sasaki T.In regard to gastric cancer treatment guidelines--a revised edition[J].Gan To Kagaku Ryoho,2004,31(12):1947-1951.

[3] Kim HH,Han SU,Kim MC,et al.Prospective randomized controlled trial (phase III) to comparing laparoscopic distal gastrectomy with open distal gastrectomy for gastric adenocarcinoma (KLASS 01)[J].J Korean Surg Soc,2013,84(2):123-130.

[4] Nakamura K,Katai H,Mizusawa J,et al.A phase III study of laparoscopy-assisted versus open distal gastrectomy with nodal dissection for clinical stage IA/IB gastric Cancer (JCOG0912)[J].Jpn J Clin Oncol,2013,43(3):324-327.

[5] Goh PM,Khan AZ,So JB,et al.Early experience with laparoscopic radical gastrectomy for advanced gastric cancer[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2001,11(2):83-87.

[6] 胡祥.2014年第4版日本《胃癌治療指南》更新要旨[S].中國實用外科雜志,2015,35(1):16-19.

[7] Hyung WJ,Lim JS,Song J,et al.Laparoscopic spleen-preserving splenic hilar lymph node dissection during total gastrectomy for gastric cancer[J].J Am Coll Surg,2008,207(2):e6-11.

[8] 中華醫學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組.腹腔鏡胃癌手術操作指南(2007版)[S].中華消化外科雜志,2007,6(6):476-480.

[9] 中華醫學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組,中國研究型醫院學會機器人與腹腔鏡外科專業委員會.腹腔鏡胃癌手術操作指南(2016版)[S].中華消化外科雜志,2016,15(9):851-857.

[10] Ajani JA,Barthel JS,Bekaii-Saab T,et al.Gastric cancer[J].J Natl Compr Canc Netw,2010,8(4):378-409.

[11] Hartgrink HH,van de Velde CJ,Putter H,et al.Extended lymph node dissection for gastric cancer:who may benefit?Final results of the randomized Dutch gastric cancer group trial[J].J Clin Oncol,2004,22(11):2069-2077.

[12] Songun I,Putter H,Kranenbarg EM,et al.Surgical treatment of gastric cancer:15-year follow-up results of the randomised nationwide Dutch D1D2 trial[J].Lancet Oncol,2010,11(5):439-449.

[13] Sano T,Sasako M,Yamamoto S,et al.Gastric cancer surgery:morbidity and mortality results from a prospective randomized controlled trial comparing D2 and extended para-aortic lymphadenectomy--Japan Clinical Oncology Group study 9501[J].J Clin Oncol,2004,22(14):2767-2773.

[14] Sasako M,Sano T,Yamamoto S,et al.D2 lymphadenectomy alone or with para-aortic nodal dissection for gastric cancer[J].N Engl J Med,2008,359(5):453-462.

[15] 所劍.第5版日本《胃癌治療指南》更新要點[S].中國實用外科雜志,2017,37(4):402-405.

[16] 胡祥.基于日本胃癌治療指南T分類的胃癌外科治療[J].中華胃腸外科雜志,2012,15(2):113-115.

[17] Ajani JA,D'Amico TA,Almhanna K,et al.Gastric Cancer,Version 3.2016,NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology[J].J Natl Compr Canc Netw,2016,14(10):1286-1312.

[18] Kawamura H,Yokota R,Homma S,et al.Comparison of invasiveness between laparoscopy-assisted total gastrectomy and open total gastrectomy[J].World J Surg,2009,33(11):2389-2395.

[19] Ohtani H,Tamamori Y,Noguchi K,et al.A meta-analysis of randomized controlled trials that compared laparoscopy-assisted and open distal gastrectomy for early gastric cancer[J].J Gastrointest Surg,2010,14(6):958-964.

[20] Smith DD,Schwarz RR,Schwarz RE.Impact of total lymph node count on staging and survival after gastrectomy for gastric cancer:data from a large US-population database[J].J Clin Oncol,2005,23(28):7114-7124.

[21] Woo Y,Goldner B,Ituarte P,et al.Lymphadenectomy with Optimum of 29 Lymph Nodes Retrieved Associated with Improved Survival in Advanced Gastric Cancer:A 25,000-Patient International Database Study[J].J Am Coll Surg,2017,224(4):546-555.

[22] Du XH,Li R,Chen L,et al.Laparoscopy-assisted D2 radical distal gastrectomy for advanced gastric cancer:initial experience[J].Chin Med J(Engl),2009,122(12):1404-1407.

[23] Hwang SI,Kim HO,Yoo CH,et al.Laparoscopic-assisted distal gastrectomy versus open distal gastrectomy for advanced gastric cancer[J].Surg Endosc,2009,23(6):1252-1258.

[24] Chen RF,Huang CM,Chen QY,et al.Why the Proximal Splenic Artery Approach is the Ideal Approach for Laparoscopic Suprapancreatic Lymph Node Dissection in Advanced Gastric Cancer?A Large-Scale Vascular-Anatomical-Based Study[J].Medicine(Baltimore),2015,94(18):e832.

[25] Bo T,Peiwu Y,Feng Q,et al.Laparoscopy-assisted vs. open total gastrectomy for advanced gastric cancer:long-term outcomes and technical aspects of a case-control study[J].J Gastrointest Surg,2013,17(7):1202-1208.

[26] 盧太亮,廖國慶.腹腔鏡與開腹手術治療進展期胃癌療效的Meta分析[J].中華消化外科雜志,2014,13(5):325-331.

[27] Etoh T,Inomata M,Shiraishi N,et al.Revisional surgery after gastrectomy for gastric cancer:review of the literature[J].Surg Laparosc Endosc Percutan Tech,2010,20(5):332-337.

[28] Inokuchi M,Nakagawa M,Tanioka T,et al.Long- and short-term outcomes of laparoscopic gastrectomy versus open gastrectomy in patients with clinically and pathological locally advanced gastric cancer:a propensity-score matching analysis[J].Surg Endosc,2017 Jul 19.[Epub ahead of print]

[29] 黃喜岷,邱建國.腹腔鏡輔助遠端胃切除術治療進展期胃癌療效和安全性的Meta分析[J].四川醫學,2016,37(7):737-741.

[31] Inaki N,Etoh T,Ohyama T,et al.A Multi-institutional,Prospective,Phase II Feasibility Study of Laparoscopy-Assisted Distal Gastrectomy with D2 Lymph Node Dissection for Locally Advanced Gastric Cancer (JLSSG0901)[J].World J Surg,2015,39(11):2734-2741.

[32] Kim HH,Hyung WJ,Cho GS,et al.Morbidity and mortality of laparoscopic gastrectomy versus open gastrectomy for gastric cancer:an interim report--a phase III multicenter,prospective,randomized Trial (KLASS Trial)[J].Ann Surg,2010,251(3):417-420.

[33] Hu Y,Huang C,Sun Y,et al.Morbidity and Mortality of Laparoscopic Versus Open D2 Distal Gastrectomy for Advanced Gastric Cancer:A Randomized Controlled Trial[J].J Clin Oncol,2016,34(12):1350-1357.

[34] Lee JH,Lee CM,Son SY,et al.Laparoscopic versus open gastrectomy for gastric cancer:long-term oncologic results[J].Surgery,2014,155(1):154-164.

[35] Kim HH,Han SU,Kim MC,et al.Long-term results of laparoscopic gastrectomy for gastric cancer:a large-scale case-control and case-matched Korean multicenter study[J].J Clin Oncol,2014,32(7):627-633.

[36] Hu Y,Ying M,Huang C,et al.Oncologic outcomes of laparoscopy-assisted gastrectomy for advanced gastric cancer:a large-scale multicenter retrospective cohort study from China[J].Surg Endosc,2014,28(7):2048-2056.

[37] 季加孚,季鑫.胃癌根治術后消化道重建的原則與進展[J/CD].中華普外科手術學雜志(電子版),2014,8(4):5-8.

[38] Kanaya S,Kawamura Y,Kawada H,et al.The delta-shaped anastomosis in laparoscopic distal gastrectomy:analysis of the initial 100 consecutive procedures of intracorporeal gastroduodenostomy[J].Gastric Cancer,2011,14(4):365-371.

[39] Watson DI,Devitt PG,Game PA.Laparoscopic Billroth II gastrectomy for early gastric cancer[J].Br J Surg,1995,82(5):661-662.

[40] Hoya Y,Mitsumori N,Yanaga K.The advantages and disadvantages of a Roux-en-Y reconstruction after a distal gastrectomy for gastric cancer[J].Surg Today,2009,39(8):647-651.

[41] 鄭民華.腹腔鏡胃腸手術中消化道重建方式的選擇和技術難點[J].中華胃腸外科雜志,2011,14(6):399-402.

[42] 程強,姜從橋,葛思堂.腹腔鏡胃癌根治術消化道重建術式的選擇技巧[J/CD].中華腔鏡外科雜志(電子版),2016,9(1):55-58.

[43] 何平,梁杰雄,邵天松,等.全胃切除術行非離斷式食管空腸Roux-an-Y吻合術與空腸p袢代胃術的臨床分析[J/CD].中華普外科手術學雜志(電子版),2017,11(1):23-26.

[44] 葉再元,張勤,余建法,等.連續性空腸間置在胃次全切除術消化道重建中的應用研究[J].中華胃腸外科雜志,2006,9(3):238-240.

[45] Tokunaga M,Hiki N,Ohyama S,et al.Effects of reconstruction methods on a patient's quality of life after a proximal gastrectomy:subjective symptoms evaluation using questionnaire survey[J].Langenbecks Arch Surg,2009,394(4):637-641.

[46] Sano T,Yamamoto S,Sasako M,et al.Randomized controlled trial to evaluate splenectomy in total gastrectomy for proximal gastric carcinoma:Japan clinical oncology group study JCOG 0110-MF[J].Jpn J Clin Oncol,2002,32(9):363-364.

[47] Fujimura T,Nakamura K,Oyama K,et al.Selective lymphadenectomy of para-aortic lymph nodes for advanced gastric cancer[J].Oncol Rep,2009,22(3):509-514.