以問題為導向的模擬門診教學法對提高規培醫師接診能力效果觀察

王世強　陳素珍　樓黎明　張　弘

（浙江中醫藥大學第三臨床醫學院內科教研室，浙江　杭州　310005）

傳統門診跟師帶教主要是規培學員跟師抄方，被動學習帶教老師的經驗，注重學員的醫學教育和技術層面的訓練，往往忽視學員所學知識靈活應用和主動學習、思考問題，不利于其解決實際問題和形成自己接診能力的培養[1-2]。而以教師為主導、學員為主體、以問題為導向的討論式、啟發式的“模擬門診”，減少了教師的“灌輸”，增加學員的主動“學和思”，使學員變被動學習為主動求知，為教師轉變傳統的教學思想與觀念提供了新思路。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取30名接受規培第一階段中醫規范化培訓學員作為研究對象，隨機分成試點組與對照組各

15名，其中各組選出組長1名協助老師組織教學工作。試點組采用傳統跟師門診基礎上，每2周舉辦1次以問題為導向的“模擬門診”教學，對照組采用單純傳統跟師門診帶教法（抄方式教學法）。

1.2研究方法

1.2.1以問題為導向的“模擬門診”教學法（1）提出問題：教師根據教學大綱要求設計問題，其問題確立的依據是教學的重點和難點內容、具有突破口、反映綜合運用所學知識，并能引發學員逐步探索的欲望；提前1周向學員提出問題。（2） 帶教準備：教師為模擬病人，其中一名學員為模擬接診醫師。模擬病人說出就診主訴。模擬醫師進行采集病史、查體，包括中醫望、聞、問、切四診，并歸納病人的中醫證候、中醫治法、開具中醫處方，最后向小組講解中醫辨病辨證依據，處方依據，中藥加減原因，中醫調護方法等。在就診過程中，模擬病人可以增加咨詢內容和各種疑慮，訓練學員醫患溝通能力及應變能力。整個過程不必提前設計方案，盡量做到“不設預案的實彈演習”。（3）學習討論：教師引導所有學員積極參與討論與發言，開展持之有據、言之成理的辯論，發揚勇于堅持自己觀點但不固執己見的學風。學員通過有效交流，發現仍存在的問題，并加以解決。（4）課堂歸納總結：相互討論后，可分別由教師或小組主持人及時進行重點歸納小結，學員體會就更深，可起到畫龍點睛的作用。（5）學員在模擬門診結束后寫心得體會，總結經驗和不足。該組學員在單純傳統跟師門診基礎上，每兩周舉行1次模擬門診接診訓練，總觀察時間為半年。

1.2.2單純傳統門診帶教過程 學員跟隨帶教老師門診接診，所有病人為真實就診病人，學員在就診過程中跟隨老師接診，學習老師接診方法和處理病人的能力，并幫助帶教老師抄方。老師在接診間隙回答學員的提問，講解接診經驗，學員每周寫跟師筆記1次，總觀察時間為半年。

1.3教學效果評估 學員對教學效果評價采取小組訪談和微信問卷調查形式進行反饋。

2　結果

2.1學員對教學效果的評定 2組學員對教學效果評定均采用微信問卷調查的方式進行。結果顯示，試點組在學習收獲、學診氛圍、帶教效果及總得分方面明顯優于對照組（P＜0.05）。詳細結果見表1。

表1　試點組與對照組教學效果評價　(x±s，分)

2.2試點組對以問題為導向的“模擬門診”教學法評價 對試點組進行深入訪談，結果顯示，該教學法優點體現在：（1）形式活潑，可以讓學員在較為寬松的環境學習門診接診方法，提高接診能力；（2）提高了學員的學習主觀能動性；（3）以問題為導向，使帶教目的、教學內容更加明確，重點突出；（4）在模擬病人面前可以更加容易學習醫患溝通，不必有所顧慮，帶教老師傳授醫患溝通技巧更加方便；（5）促進師生、同學間的交流與合作，使相互關系更加和諧。而不足表現在：（1）該教學法較傳統門診跟師過程復雜，費時費力，不可能每天開展，只能作為傳統門診跟師教學法的補充；（2）模擬病人過于專業，病情過于典型，不利于學員學習和處理復雜多變的疾病。

2.3試點組對以問題為導向的“模擬門診”教學法的看法 從問卷反饋結果看，絕大部分學生認為以問題為導向的“模擬門診”教學法調動了他們的學習積極性、活躍了學習氣氛、提高了語言表達能力，切實提高了門診接診能力。結果詳見表2。

表2　試點組學員對以問題為導向的“模擬門診”教學法的看法(%)

3　討論

門診接診能力是中醫住院醫師規范化培訓學員在輪訓期間必須具備的能力之一。如何提高規培學員的接診能力和中醫臨床思維能力一直是中醫內科帶教老師探索的問題[3-4]。目前，大多數門診帶教老師主要采取的是跟師抄方式帶教方法，即帶著規培和實習學生接診、處理病人。該方法簡單、不費時費力，有時間就跟學生講一講，沒時間就不講，只顧自己看病人。教師帶教意識淡漠，學生學習重點不突出，學習目標不明確，學習氛圍沉悶，中醫臨床思維能力得不到更好的提高，也不利于帶教老師醫患溝通技巧的傳授[5]。

以問題為導向的“模擬門診”教學法雖然過程復雜，但不必天天舉辦，可以作為傳統跟師門診教學的很好的補充。如本項觀察研究，每兩周開展一次，完全可行。通過對試點組和對照組的對比觀察，我們發現，試點組在學習收獲、學習主動性、學習氛圍、帶教效果等方面均優于對照組。從試點組學員對以問題為導向的“模擬門診”教學法的看法調查結果分析，15名規培學員全部認為該帶教方法活躍了學習氣氛、更能提高門診接診能力。93.3%的學員認為該方法提高了學習興趣、便于學習醫患溝通、更能鍛煉中醫臨床思維能力。86.7%的學員認為該方法提高了語言表達能力、加強了學員間的溝通和學習目標明確、重點突出。由此可見，以問題為導向的“模擬門診”教學法是一種很好的門診教學方法。但必須強調的是，該方法只能作為傳統門診跟師教學的補充，不能完全取代門診跟師教學。下一步，我們將設計標準化病人，規范情景模擬門診，提高門診帶教質量，增強規培學員的門診接診能力。

[1]林佳，鄭峰，林燕玉，等.基于中醫臨床思維能力培養的中醫內科學教學方法研究[J].中國中醫藥現代遠程教育，2017，15(6):12-14.

[2]王秀峰，王明剛，毛德文，等.《中醫內科學》“1+1”實踐教學模式對于中醫臨床思維能力的培養[J].教育教學論壇，2015（38）：140-141.

[3]陳亮，夏秀萍，何達.標準化病人在助理全科醫生門診接診能力培訓中的應用效果分析[J].中華全科醫師雜志，2015，14(10):790-792.

[4]王茂泓，張小萍.中醫臨床思維的培養途徑探析[J].江西中醫學院學報，2011，23(2):30-32.

[5]鄭鵬，孫嫣然.情景模擬教學與案例教學結合對培養住院醫師醫患溝通能力的效果[J].中國醫藥導刊，2017，19(1):107-108.