老年人群缺血性腦卒中危險因素綜合干預(yù)的效果觀察

徐　媛，陳洲平，杜敢琴，李　杰

缺血性腦卒中是指由短暫性腦缺血發(fā)作、腦血栓形成或腦栓塞等病因引起的腦組織缺血病變，或全身血液循環(huán)紊亂導(dǎo)致腦血流灌注不足所造成的神經(jīng)功能障礙。急性缺血性卒中易致死致殘，復(fù)發(fā)風(fēng)險高[1]。急性缺血性腦卒中的處理應(yīng)強調(diào)早期診斷、早期治療、早期康復(fù)和早期預(yù)防再發(fā)[2]。我國人口眾多，隨著人口老齡化，近年來急性缺血性腦卒中發(fā)病率呈快速上升趨勢。積極開展針對性的綜合預(yù)防干預(yù)措施，尤其是一級預(yù)防、二級預(yù)防顯得尤為重要。

本研究遵循一級預(yù)防和二級預(yù)防原則，通過對老年缺血性腦卒中高危人群和缺血性腦卒中患者采取綜合干預(yù)措施，使患者在飲食、情緒、生活方式、治療依從性等方面建立良好的行為模式，提高患者自我管理能力和防治疾病的依從性，以降低缺血性腦卒中患病率和復(fù)發(fā)率，使疾病得到轉(zhuǎn)歸和控制。現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1研究對象與干預(yù)方法

1.1.1一級預(yù)防組選取鄭州市第九人民醫(yī)院及下屬的4個社區(qū)服務(wù)站覆蓋的86例社區(qū)居民，隨機分為一級預(yù)防觀察組(A組)和一級預(yù)防對照組(B組)，各43例。納入標準：65～80歲；無卒中病史；頭顱影像學(xué)僅顯示老年腦改變(腦白質(zhì)脫髓鞘、腦萎縮)；具有3個以上腦卒中危險因素；改良Rankin量表(modified rankin scale,mRS)0～3分[3]、簡明精神狀態(tài)檢查(mini-mental state examination,MMSE)>21分[4]。A組男23例，女19例，其中患高血壓者29例，高脂血癥者31例，糖尿病者11例；B組男22例，女20例，其中患高血壓者28例，高脂血癥者30例，糖尿病者12例。兩組性別比例及基礎(chǔ)病患者比例差異無統(tǒng)計學(xué)意義。觀察時間自2015年10月至2016年4月，共計6個月。社區(qū)醫(yī)師在神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師的培訓(xùn)和指導(dǎo)下根據(jù)《中國腦血管病一級預(yù)防指南2015》對一級預(yù)防觀察組進行生活方式指導(dǎo)和隨訪管理，對入組老人進行分次自我管理教育，并同時進行心理及行為干預(yù)。針對危險因素采取的主要干預(yù)措施包括：①限制鈉鹽：觀察組發(fā)放標準鹽勺，建議攝入鹽量每日<5 g；②控制體質(zhì)量：進行少吃多動健康宣教，每30 d稱重1次，指導(dǎo)觀察組體質(zhì)量指數(shù)BMI控制在24以下；③合理膳食：指導(dǎo)觀察組調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，學(xué)會計算食物熱量，控制脂肪攝入，適量補充鉀、鈣和優(yōu)質(zhì)蛋白；④戒煙；⑤限制飲酒；⑥加強體育鍛煉，參加有益身心的健康娛樂活動等。

1.1.2二級預(yù)防組選取2015年9月至2016年3月曾在我院住院的146例缺血性腦卒中患者隨機分為二級預(yù)防觀察組(C組)和二級預(yù)防對照組(D組)。納入標準：年齡65～80歲；曾有1次以上卒中病史，頭顱影像學(xué)顯示多處缺血病灶(病灶數(shù)>2個)；mRS量表0～3分、MMSE>21分。A組男26例，女16例，其中患高血壓者32例，高脂血癥者33例，糖尿病者19例；B組男25例，女17例，其中患高血壓者31例，高脂血癥者32例，糖尿病者18例。兩組性別比例及基礎(chǔ)病患者比例無統(tǒng)計學(xué)差異。觀察時間自2016年3月至2017年3月，共計12個月。住院醫(yī)師在神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師的培訓(xùn)和指導(dǎo)下根據(jù)《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》對二級預(yù)防觀察組進行生活方式指導(dǎo)和隨訪管理，對入組患者進行分次自我管理教育，并同時進行心理及行為干預(yù)。針對患者病情及存在的危險因素，采取的干預(yù)措施主要包括：①戒煙限酒，改變不良行為嗜好；②生活方式干預(yù)：指導(dǎo)患者調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)，采用合理飲食方案，提倡低鹽、低脂、低糖飲食；③治療依從性：指導(dǎo)患者按醫(yī)囑服藥，定期復(fù)查等；④日常活動安全指導(dǎo)：下床、行走時防止跌倒，變換體位時宜動作緩慢等；⑤心理支持干預(yù)：指導(dǎo)患者在出現(xiàn)焦慮情緒時，運用放松、自我暗示等方式有效排解，指導(dǎo)患者正確看待疾病，鼓勵患者合理表達、尋求家屬的心理支持等；⑥休息與運動：適量運動、保證充足的睡眠、生活起居規(guī)律等。

1.2比較方法記錄一級預(yù)防組干預(yù)前后(6個月)飲食控制和運動情況，比較干預(yù)前后兩組的血脂檢驗結(jié)果。二級預(yù)防組12個月時評定觀察組和對照組腦卒中患者的生活質(zhì)量，評定工具選用卒中影響量表(stroke impact scale,SIS)。SIS 量表結(jié)構(gòu)有生理功能、交流、移動能力、日常生活活動(activities of daily living，ADL)等8個維度，由8個分量表評定。總分為800分，每個分量表得分越高，提示功能損害程度相對較輕，生存質(zhì)量越高。

2　結(jié)果

2.1一級預(yù)防組A組(觀察組)入組前后甘油三酯(triglyceride，TG)、血清總膽固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)高密度脂蛋白膽固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)變化均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；B組(對照組)入組前后無明顯變化(P>0.05)。入組6個月后與B組比較，A組TG、TC、LDL-C均較低，HDL-C較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1　兩組人群干預(yù)前后血脂檢驗結(jié)果(n=43，±s)　mmol·L-1

注：①與入組前比較，P<0.05,②與B組比較，P<0.05。TG：甘油三酯；TC：血清總膽固醇；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇。

2.2二級預(yù)防組C組入組73人，從SIS 量表的8個維度比較干預(yù)前后的生活質(zhì)量，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);D組患者入組73人，8個維度差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，且C組8 個維度的評分均顯著高于D組，提示干預(yù)措施有效，見表2。

表2　兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量比較(n=73，±s) 　分

注：①與入組前比較，P<0.05；②與D組比較，P<0.05。

3　討論

3.1老年人群缺血性卒中的一級預(yù)防意義

隨著我國人口老齡化加速，腦血管病在全死因順位中明顯前移，發(fā)病率和死亡率居世界前列[5]。全國每年用于治療腦血管病的費用支出給國家和患者家庭造成嚴重的經(jīng)濟負擔(dān)，腦卒中防治任務(wù)十分艱巨[6-7]。腦卒中的一級預(yù)防是指在腦卒中尚未發(fā)生時，對其易感和高危人群，包括肥胖者、飲酒過多者等，針對其存在的特定致病因素而改變和減少不利的生活環(huán)境和行為方式，采用非藥物或藥物干預(yù)措施，最大限度地減少腦卒中的發(fā)生，以降低疾病的發(fā)病率為最終目的。缺血性卒中隨年齡增加，發(fā)病率急劇上升，是嚴重影響老年人健康的疾病。缺血性卒中的危險因素比較明確，預(yù)防效果良好。中國對卒中可控危險因素的控制很不如人意，加強危險因素控制和一級預(yù)防仍然是中國面臨的最大問題[8]。因此，積極開展老年人群缺血性卒中一級預(yù)防具有重大意義。

《中國腦血管病一級預(yù)防指南2015》列出以下具有充分證據(jù)的可干預(yù)危險因素：高血壓、糖尿病、血脂異常、心房顫動、無癥狀頸動脈狹窄、代謝綜合征、肥胖、體力活動不足、飲食和營養(yǎng)、吸煙、飲酒等[9]。我院及下屬的4個社區(qū)服務(wù)站根據(jù)《中國腦血管病一級預(yù)防指南2015》的要求，對社區(qū)及醫(yī)院醫(yī)師進行標準化培訓(xùn)，考核合格后開展一級預(yù)防的工作。對觀察組人群面對面溝通、講解一級預(yù)防指南的危險因素及干預(yù)措施。對存在相關(guān)高危因素的高危人群制定有針對性的干預(yù)措施，同時定期組織集體活動，組織觀看相關(guān)科普電影，必要時給予有針對性的心理干預(yù)、行為方式干預(yù)。定期約見高危人群、定期檢查相關(guān)血脂指標。大量流行病學(xué)的隊列研究顯示總膽固醇和 LDL-C與缺血性卒中、尤其是動脈粥樣硬化性卒中呈顯著的正相關(guān)[10]。本研究表明，高危人群干預(yù)前后TG、TC、LDL-C、HDL-C變化差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示本研究中采取的干預(yù)措施切實有效，并易于被社區(qū)老年人群接受。為預(yù)防老年人群缺血性卒中的具體干預(yù)措施提供了可借鑒的實踐方案。

3.2老年人群缺血性卒患者的二級預(yù)防

卒中除引起病死率明顯增加外,存活者伴有復(fù)發(fā)性缺血性事件的高度風(fēng)險,復(fù)發(fā)性卒中的死亡和心、腦血管并發(fā)癥較首次卒中者風(fēng)險增加2倍[11]我國缺血性腦卒中年復(fù)發(fā)率高達17.7%，盡早識別高危人群和進行個體化的二級預(yù)防是減少復(fù)發(fā)和死亡的有效手段之一[12]。二級預(yù)防是指對已患腦卒中開展積極的臨床治療措施，以及早期和恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練，以防止病情進展加重，預(yù)防各器官或相關(guān)系統(tǒng)因傷病所致的殘疾和功能障礙，預(yù)防復(fù)發(fā)。《中國缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級預(yù)防指南2014》列出以下證據(jù)充分的可干預(yù)危險因素：高血壓、脂代謝異常、糖代謝異常和糖尿病、吸煙、睡眠呼吸暫停、高同型半胱氨酸血癥等。

通過對觀察組人群面對面溝通、講解二級預(yù)防指南的危險因素及干預(yù)措施，傳授康復(fù)知識，制定有針對性的干預(yù)措施，同時定期組織集體活動，讓卒中后患者走出家庭，把康復(fù)的內(nèi)容融入各式各樣的趣味活動中，在互相交流中產(chǎn)生共鳴，減少負面情緒，消除抑郁等消極因素，改善不良生活方式，在輕松的環(huán)境下觀看科普電影，引導(dǎo)卒中患者主動參與，滿足自我實現(xiàn)的心理需要，培養(yǎng)健康心理狀態(tài)和穩(wěn)定的情緒狀態(tài)，最大可能重建身心平衡，最大限度地恢復(fù)生活能力，實現(xiàn)自我照顧。本研究顯示，在實施上述干預(yù)措施12個月時觀察組交流、手動能力、運動功能、ADL 評分均明顯優(yōu)于對照組。表明對老年人缺血性卒中患者的二級預(yù)防能有效改善缺血性腦卒中后遺癥期患者的運動功能和神經(jīng)功能缺損程度，提高生活質(zhì)量。

3.3老年人群缺血性卒中危險因素的綜合干預(yù)

腦卒中是一組多危險因素性疾病，當(dāng)個體存在一項或多項危險因素時，其罹患風(fēng)險顯著增加[13]。對相關(guān)危險因素的治療、控制是卒中一級預(yù)防和二級預(yù)防的主要策略[14]。對于具備腦卒中危險因素的特定老年人群，無論是缺血性腦卒中尚未發(fā)生時的一級預(yù)防，還是針對老年缺血性卒中患者旨在降低疾病復(fù)發(fā)率的二級預(yù)防，綜合干預(yù)的基本措施和關(guān)鍵點在于提高干預(yù)對象的依從性。通過提高臨床醫(yī)生專業(yè)水平，切實執(zhí)行指南推薦要求，將缺血性卒中患者納入規(guī)范化治療管理組，加強醫(yī)患溝通，建立合理、有效的復(fù)診機制，強化對患者及家屬的健康宣教，以期提高缺血性卒中長期綜合預(yù)防治療的依從性[15-16]。

腦卒中的危險因素包括可預(yù)防和不可預(yù)防兩類，應(yīng)積極控制可預(yù)防的危險因素，減少腦卒中的發(fā)生或復(fù)發(fā)[17]。為減少腦卒中的發(fā)生、實現(xiàn)對腦卒中的有效預(yù)防和控制，對可干預(yù)性危險因素進行控制即顯得尤為重要[18]。因此，針對缺血性腦卒中危險因素的綜合預(yù)防干預(yù)措施對于減輕因腦卒中引起的疾病負擔(dān)具有極其重要的意義，而缺血性腦卒中可控的危險因素是應(yīng)該重點努力的目標。

本研究在綜合預(yù)防措施的實施和患者管理、宣教方面進行了有益的探索，使用標準化的危險因素綜合干預(yù)手段以改善綜合管理，并獲得了預(yù)期效果。研究結(jié)果有助于神經(jīng)專科醫(yī)師與社區(qū)醫(yī)師共同參與，采取合理的方法和有效的預(yù)防措施，降低老年人群缺血性卒中發(fā)生率，改善卒中臨床預(yù)后，減少病死率。

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