左西孟旦對急性失代償性心衰的療效觀察

朱艷衛，趙國安

根據《中國心血管病報告2015》，心血管疾病居我國城鄉居民總死亡原因首位，心血管疾病的病死率仍處于持續上升階段[1]。心衰是大多數心血管疾病最終的結局，在急性失代償性心衰中15%～20%為新發心衰[2]，大部分是原有慢性心衰急性加重，臨床上以呼吸困難為主要癥狀，表現為急性肺水腫或心源性休克，嚴重時可危及生命。急性心衰預后很差，住院病死率為3%，6個月的再住院率約50%，5 a病死率高達60%[2]。本研究為2016年1月至2017年3月新鄉醫學院第三附屬醫院收治的急性失代償性心衰60例，在常規心衰治療基礎上加用左西孟旦后療效優于對照組，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2016年1月至2017年3月新鄉醫學院第三附屬醫院收治的急性失代償性心衰60例，其中男40例，女20例，按照隨機分配原則分為觀察組和對照組。入選標準：年齡>18歲，性別不限；有明確的左室收縮功能不全，符合紐約心臟病協會心功能Ⅲ～Ⅳ級；經超聲心動圖證實左室射血分數(left ventricular ejection fraction,LVEF)<40%；血漿N末端B型利鈉肽前體(N terminal type B natriuretic peptide,NT-proBNP)>1 000 pg·mL-1。排除標準：收縮壓<90 mmHg或>180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；嚴重原發性瓣膜病變、心包疾??；嚴重肝腎功能不全；嚴重心律失常；心源性休克、血容量不足或不能用血管擴張劑；妊娠、哺乳期婦女。兩組均給予規范心衰治療，包括去除誘因，限制液體入量，治療原發病，藥物治療上包括正性肌力藥物、利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑(angiotensin converting enzyme inhibitor,ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(angiotensin receptor blockers,ARB)、醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑等。除上述治療外，觀察組給予左西孟旦注射液(齊魯制藥公司，規格5 mL∶12.5 mg)，初始負荷量12 μg·kg-1(靜脈注射10 min)，繼以0.1 μg·kg-1·min-1靜脈滴注，依據血壓、心率調節左西孟旦注射液用量至0.2 μg·kg-1·min-1持續24 h。

1.2觀察指標①應用超聲心動圖于治療前和治療后72 h對所有患者分別測定每搏輸出量(stroke volume,SV)、LVEF等指標；所有患者治療前和治療后72 h檢測血漿NT-proBNP。②根據臨床呼吸困難等癥狀分為顯效、有效、無效。③測定治療前和治療后72 h 的6 min步行距離(6 minute walking distance,6 MWD)。

2　結果

對照組和觀察組入選患者在年齡、性別、疾病、心功能分級等方面，差異無統計學意義，見表1。

表1　兩組臨床一般資料比較(n=30)　例

注：ACEI：血管緊張素轉換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑。

用藥后兩組NT-proBNP、SV、LVEF、6 min步行距離等指標較治療前均有改善(均P>0.05)，且觀察組優于對照組，NT-proBNP (7 246.87±4 349.61) pg·mL-1vs (8 247.56±3 938.52) pg·mL-1，SV (72.60±5.98) mL vs (68.17±4.92) mL，LVEF(37.27±3.67)% vs (34.93±4.91)%，6 MWD (354.57±31.39) m vs (370.77±21.91) m(均P<0.05)，見表2。治療后療效比較觀察組優于對照組(Z=-2.230,P=0.026),見表3。

表2　用藥后兩組NT-proBNP和超聲心動圖變化(n=30,±s)

注：①與對照組用藥后比較，P<0.05。NT-proBNP：N末端B型利鈉肽前體；SV：每搏輸出量；LVEF：左室射血分數；6 MWD：6 min步行距離。

表3　治療后兩組療效比較(n=30) 　例(%)

注：與對照組比較，Z=-2.230,P<0.05。

3　討論

治療心力衰竭的藥物包括正性肌力藥物、利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、β受體阻滯劑等。傳統的正性肌力藥物如磷酸二酯酶抑制劑[3]，通過增加細胞內cAMP的含量和Ca2+濃度提高心肌收縮力，短期治療上有較大幫助，長期使用可增加心肌耗氧量和誘發心肌缺血，因此限制了正性肌力藥物的長期使用。目前臨床上迫切需要一種既增加心肌收縮力又不增加心肌耗氧量和誘發心肌缺血的藥物。因而，左西孟旦，一個新的正性肌力藥物為心力衰竭的治療提供新的視角。本研究所用的左西孟旦，已在歐洲等60多個國家上市使用十余年，主要用于治療心力衰竭，2014年發布的中國心力衰竭指南指出“急性心力衰竭患者使用左西孟旦，可明顯增加心輸出量和每搏量，降低肺動脈楔壓、全身血管阻力和肺血管阻力；冠心病患者不增加死亡率”(Ⅱa類建議，B級證據)。左西孟旦直接結合在心肌肌鈣蛋白C的末端區域，促進橫橋和細肌絲結合，增強心肌收縮力[4]，不需要增加細胞內Ca2+濃度，因而不引起心肌耗氧量增加。左西孟旦可開放ATP敏感型K+通道，引起血管擴張，從而降低心臟前后負荷，使每博輸出量、心輸出量增加，而心率和心肌耗氧量亦不增加。

左西孟旦的臨床推薦主要源于一些大型臨床試驗結果。研究顯示，左西孟旦可以明顯增加心輸出量、改善血流動力學和心衰癥狀[5]。而且應用左西孟旦的心衰患者血漿BNP濃度顯著低于安慰劑組[6]。Packer研究中觀察組心衰癥狀改善的患者顯著多于安慰劑組[7]。應用左西孟旦的患者6分鐘步行距離增加20%，生活質量提高15%[8]。

本研究顯示，左西孟旦可降低患者血漿NT-proBNP水平，增加患者的LVEF和SV，提高6 min步行距離，與國外多項臨床試驗研究結果一致。在心衰患者中左西孟旦可以顯著改善患者血流動力學狀態，緩解患者臨床癥狀，且不良反應發生率明顯低于常規治療組，值得臨床推廣，但其長期應用以及遠期臨床效果尚待多中心大樣本的循證醫學證據。由于本研究為單中心研究，樣本量少、觀察時間短，對于左西孟旦的遠期療效仍需要進一步研究來證實。

參考文獻：

[1]陳偉偉,高潤霖,劉力生,等.《中國心血管病報告2015》概要[J].中國循環雜志,2016,31(7):624-632.

[2]中華醫學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2014[J].中華心血管病雜志,2014,42(2):98-122.

[3]楊躍進,尹棟,黃潔.心力衰竭的進展[J].中國循環雜志,2006,12(21):107-111.

[4]Endon M.Mechanisms of action of novel cardiotonic agents[J].J Cardiovasc Pharmacol,2002,40(3):323.

[5]Follath F,Cleland JG,Just H,et al.Efficacy and safety of intravenous levosimendan compared with dobutamine in severe low-output heart failure (the LIDO study):a randomised double-blind trial[J].Lancet,2002,360(9328):196-202.

[6]Packer M,Colucci WS,Fisher L,et al.Development of a comprehensive new end point for the evaluation of new treatments for acute decompensated heart failure: results with levosimendan in the REVIVE 1 study[J].Critical Care,2004,8(1):89.

[7]Packer M,Colucci W,Fisher L,et al.Effect of levosimendan on the short-term clinical course of patients with acutely decompensated heart failure[J].JCHF,2013,1(2):103-111.

[8]Altenberger J,Parissis JT,Costard-Jaeckle A,et al.Efficacy and safety of the pulsed infusions of levosimendan in outpatients with advanced heart failure (LevoRep) study:a multicentre randomized trial[J].Eur J Heart Fail,2014,16(8):898-906.