經尿道前列腺等離子剜除術治療前列腺增生

劉建華，任選義

前列腺增生(benign prostatic hyperplasia, BPH)好發于老年人群，以尿頻、尿等待、尿滴瀝、尿潴留等癥狀為主。在常見手術治療中，經尿道電切術(transurethral resection of prostate,TURP)具有創傷小、術后恢復快及術中出血少等優勢，并獲得廣泛的應用[1]。而經尿道前列腺等離子剜除術(transurethral plasmakinetic enucleation of prostate,TPKEP)為改良的經尿道電切術，隨著現代醫療技術的不斷發展，TPKEP逐漸取代TURP 成為治療BPH的首選治療方案[2]。TPKEP具有手術時間、尿管留置時間和住院時間短，術中出血量少，包膜穿孔率低，前列腺切除更徹底等優勢，短期療效較好[3]。我院泌尿外科應用TPKEP治療BPH取得良好臨床效果，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取我院泌尿外科2016年1月至2017年1月收治146例BPH患者，直腸指診和B超均確診前列腺體積增大，最大尿流率(maximum urinary flow rate,Qmax) <10 mL·s-1，殘余尿量(residual urine volume,RUV)>60 mL，患者簽署書面知情同意書，本項目經我院醫學倫理學委員批準。排除并發前列腺癌、尿道狹窄、神經源性膀胱、凝血功能障礙、精神疾病或不能配合手術者。隨機將患者分成兩組，TURP組73例，年齡(66.4±4.6)歲，病程(5.3±2.9) a，術前國際前列腺癥狀評分(international prostate symptom score,IPSS)(24.3±3.2)分，Qmax(5.3±1.1) mL·s-1，RUV(170.5±34.1) mL，前列腺質量(71.8±11.3) g。TPKEP組73例，年齡(66.9±5.1)歲，病程(5.1±3.1) a，IPSS評分(24.5±3.3)分，Qmax(5.7±1.3) mL·s-1，RUV(171.2±39.2) mL，前列腺質量(72.4±10.7) g。兩組在年齡、病程與病情等方面的資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法兩組均采取有效措施控制血糖、血壓，尿潴留者行導尿術，待患者生命體征平穩后行手術治療。采用腰麻聯合硬膜外麻醉，取截石位。使用英國Gyrus公司等離子體雙極汽化電切設備，其電凝功率與電切功率分別為80 W與160 W，選擇生理鹽水作為介質沖洗液。成功安裝電切鏡后，直視下經尿道置入電切鏡。以精阜作為遠端標志，充分了解前列腺增生的解剖間隙。TURP組：在5點與7點位置創建標志溝，環繞前列腺切除組織，在12點位置會合，修整膀胱頸和前列腺尖部，然后行止血操作，并充分吸除前列腺組織，最后將三腔導尿管置入，術后2～3 d持續沖洗膀胱，術后5～7 d拔除導尿管[4]。TPKEP組：在6點與12點位置創建標志溝，向左右兩側順著包膜以及腺體之間取一縱溝到6點，并借助鏡鞘頭向前列腺體進行逆推，直至膀胱頸水平，逐一剜除中葉及左右葉，并推入膀胱，完全切碎腺體，然后修整前列腺尖部，再止血，將等離子電切鏡取出，留置三腔導尿管反復沖洗膀胱，直到干凈為止[4]。術后處理：兩組均口服緩瀉劑，以確保大便的暢通，有效防范膀胱痙攣；對于疼痛明顯者，提供解痙和鎮痛處理；指導患者進行膀胱功能鍛煉；術后30 d，叮囑患者避免進行劇烈運動。

1.3觀察指標對比兩組臨床療效，手術相關指標(手術時間、術中出血量、腺體切除質量、膀胱沖洗時間、術后尿管留置時間、住院時間)，預后[術后6個月的IPSS評分、生活質量(quality of life,QOL)評分，性功能，RUV和Qmax]，術后并發癥。臨床療效評價標準[5]：痊愈：臨床癥狀消失，排尿通暢，尿流曲線正常，無明顯RUV；顯效：臨床癥狀明顯好轉，RUV減少，Qmax明顯改善；有效：臨床癥狀有所好轉，排尿困難有所緩解，RUV減少，Qmax有所好轉；無效：臨床癥狀未見好轉，排尿困難存在或加重，RUV和Qmax無改變，甚至進一步加重。治療總有效率=(痊愈+顯效+有效)/總例數×100%。術中出血量=(沖洗液總量×沖洗液血紅蛋白濃度)/術前血紅蛋白濃度[6]。性功能評價標準參考男性性功能自我評價表[6]，重度：<9分，中度：10～13 分，輕度：14～18分，正常：>18分。

2　結果

2.1兩組臨床療效比較經治療后，TPKEP組臨床療效明顯優于TURP組(P<0.05)，見表1。

表1　兩組臨床療效比較　例(%)

2.2兩組手術相關指標比較與TURP組相比，TPKEP組手術時間、尿管留置時間、膀胱沖洗時間和術后住院時間較短，術中出血量較少，腺體切除質量大(P<0.05)，見表2。

表2　兩組臨床療效對比(n=73，±s)

2.3兩組術后6個月預后對比隨訪6個月后，TPKEP組QOL評分、RUV和Qmax均明顯優于TURP組(P<0.05)，但IPSS評分和性功能評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3　兩組術后6個月隨訪結果比較(n=73，±s)

注：IPSS：國際前列腺癥狀評分；Qmax：最大尿流率；RUV：殘余尿量；QOL：生活質量評分。

2.4兩組術后并發癥比較TPKEP組13例(17.8%)患者出現并發癥，其中前列腺包膜穿孔2例，尿道狹窄2例，短暫性尿失禁7例，逆行射精1例，膀胱頸攣縮1例；TURP組24例(32.9%)患者出現并發癥，其中前列腺包膜穿孔8例，尿道狹窄7例，短暫性尿失禁2例，逆行射精4例，膀胱頸攣縮3例。兩組術后并發癥發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

3　討論

前列腺增生在所有泌尿外科疾病中占16.1%，嚴重影響患者的生活質量，伴隨增生程度的加重，其臨床癥狀也會加重，嚴重者還會發生腎積水與尿潴留等[7]。以往對此疾病的治療采用開腹手術，近些年來隨著醫療技術的發展，也使得微創技術在BPH的臨床治療中獲得日益廣泛的應用。經尿道電切術憑借其出血量少、創傷小與術后恢復較快等優勢，被廣泛地應用于BPH的治療中。但是此術式也存在一定的不足之處：①單極高頻電能刀切割增生組織時，局部溫度可達400 ℃，且凝固層不均勻。在移除組織時，可能引起再出血，會增大沖洗介質的使用量，增加無晶體介質液吸收量，引發經尿道電切綜合征以及水中毒等癥狀。②出血影響術野，影響手術效果，并可能引發心腦血管病變。③單極電路切割的回路是負極路，導致電流直接穿透人體，產生熱穿透效應，從而加重周圍組織的損傷，增加尿道狹窄的風險[8]。剜除術電切環屬于一種雙極電路，選擇使用等離子切割技術。在切割中可以逐漸形成0.5～1.0 mm的比較均勻的凝固層，有效降低反復出血的概率，防范心血管病變的發生。另外，其沖洗液是生理鹽水，能夠有效防范電切綜合征以及水電解質紊亂；將生理鹽水作為雙極電路的局部回流，可以有效減少對周圍組織的損傷，降低熱傳導效應，有效防范尿道狹窄以及勃起功能障礙等[9]。

本研究顯示TPKEP組總有效率為94.52%(69/73)，明顯優于TURP組的83.56%(61/73)。與TURP組相比，TPKEP組手術時間、尿管留置時間、膀胱沖洗時間和術后住院時間較短，術中出血量較少，腺體切除質量大(P<0.05)，提示TPKEP的臨床療效明顯優于TURP，腺體切除更為徹底[10]。而且，TPKEP組術后并發癥發生率17.8%，明顯低于TURP組的32.9%(P<0.05)，說明TPKEP是安全可靠的，并發癥發生率較低。隨訪6個月后，TPKEP組QOL評分、RUV和Qmax均明顯優于TURP組(P<0.05)，提示TPKEP的遠期療效優于TURP，但對前列腺癥狀和性功能的改善與TURP相似。馬明等[3]對TPKEP和TURP治療BPH的相關文獻進行了Meta分析，結果發現TPKEP具有手術時間、尿管

留置時間和住院時間較短，較少術中出血量，較低包膜穿孔率，前列腺切除更徹底等優勢，術后短期療效較優，但長期療效和對性功能的影響與TURP相似，這與本研究結果一致。

總之，經尿道前列腺等離子剜除術治療前列腺增生，療效顯著，可降低術中出血量，縮短手術時間、尿管留置時間、膀胱沖洗時間和術后住院時間，徹底切除增生腺體，減少術后并發癥，遠期預后良好，值得臨床推廣應用。

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