顴弓上緣小切口入路治療顴弓骨折

劉　磐，谷　峰，閆德民，李福軍，周曉麗，彭利偉

顴弓連接顳骨與顴骨，在維持面中份的穩定、面部外形及支撐咀嚼功能方面具有十分重要的作用。又因其在頜面部位置突出，易遭受外力打擊而發生骨折，造成顏面部凹陷畸形、張口困難。傳統治療(巾鉗牽拉復位法、口內切開復位法、顳部切開復位法、單齒鉤牽引復位法等)是在非明視狀態下進行復位，難以保證顴弓骨折復位的精確性。此外，復位后因未行固定，咀嚼運動時局部的肌肉牽拉或外力壓迫均可造成骨折端再次移位。因此，越來越多的學者傾向于手術切開復位內固定治療顴弓骨折。近年來冠狀切口和局部小切口已廣泛應用于臨床，并取得不錯的療效。為探討顴弓上緣小切口入路治療顴弓骨折的臨床價值，現報道如下。

1　材料與方法

1.1一般資料2014年6月至2017年5月河南科技大學第一附屬醫院收治的顴弓骨折患者38例，其中男32例，女6例。患者年齡21～61歲，中位年齡43歲。致傷原因：車禍傷27例(71.05%)，打擊傷8例(21.05%)，跌墜傷3例(7.90%)。其中單純顴弓骨折患者22例，伴有其他頜面部骨折患者16例。術前均行顴骨顴弓CT檢查(圖1)，確診顴弓二線骨折12例，三線骨折23例，粉碎性骨折3例。

圖1　術前三維CT顯示：右側顴弓二線骨折合并它處骨折

1.2手術方法所有患者均在全麻下手術。采用顴弓上緣切口，長約2～3 cm，分層切開皮膚、皮下組織，沿顴弓上緣并與其長軸平行鈍性分離，暴露顴弓骨折線。切開骨膜，在直視下解剖復位骨折斷端，并以微型鈦板、鈦釘行堅固內固定(圖2)。對于合并顴骨或顴眶復合體骨折的患者，聯合應用眉外側小切口、下眼瞼切口入路。對于合并上頜骨骨折的患者，則聯合應用口內上頜前庭溝切口入路。所有顴弓上緣小切口均使用皮內縫合以減少術后瘢痕。

1.3效果評價術后隨訪0.5 a，復查CT，分4級對治療效果進行評定[1]。Ⅰ級：面形恢復滿意、兩側對稱、開閉口及其他功能正常，咬合關系好，骨折斷端解剖復位、愈合好(圖3)；Ⅱ級：面形恢復基本滿意、兩側基本對稱、開閉口及其他功能正常，咬合關系良好，骨折斷端大致解剖復位、愈合較好；Ⅲ級：面形恢復兩側不對稱、開閉口及其他功能基本正常，咬合關系基本正常，骨折斷端基本對位愈合；Ⅳ級：面形兩側不對稱，開口受限或其他功能異常如復視、術區麻木、咬合關系差，骨折斷端復位差、錯位愈合等。

圖2　顴弓骨折顴弓上緣切口鋼板內固定

圖3　術后三維CT顯示：顴弓骨折解剖對位、愈合良好

2　結果

所有患者切口均Ⅰ期愈合，術后未見面神經受損癥狀。本組38例患者完成隨訪者34例(89.47%)。術后0.5 a隨訪時，局部傷口未見明顯手術瘢痕。治療效果Ⅰ級者30例(88.24%)，Ⅱ級者4例(11.76%)，無Ⅲ級及Ⅳ級患者。

3　討論

單純顴弓骨折后如僅有輕度移位、畸形不明顯，或無明顯張口受限時，可不行手術治療。對于面部凹陷畸形、張口受限、開口度小于2 cm者，原則上應行手術復位固定。顴弓骨折后常伴有面部軟組織腫脹，影響復位的準確性。一般受傷1周后腫脹消退，此時即可進行手術復位。

對于單純顴弓骨折，傳統上多采用閉合式復位方法處理，如鋼絲牽拉復位法、單齒鉤牽引復位法、顳部切開復位法、口內切開復位法等[2-5]。但這些方法復位均在非明視狀態下進行，難以保證顴弓骨折復位的精確性。此外，復位后因未行固定，咀嚼運動時局部的肌肉牽拉或外力壓迫均可造成骨折端再次移位而導致治療失敗[6]。也有報道顴弓骨折在閉合復位后行外固定[7]，但外固定的穩定性難以有效保證，將影響骨折愈合。Czerwinski等[8]研究比較了使用顳部切開復位法或切開復位堅強內固定法的顴弓骨折患者的手術花費與術后效果，認為顴弓骨折宜行切開復位內固定。

顴弓骨折的切開復位入路，頭皮冠狀切口是一個選擇[9]，尤其適用于那些對美觀要求特別高的患者。該切口對于顴弓暴露比較充分，可以在直視的情況下對移位的骨折進行復位和固定。另外，手術在一個開闊的區域內進行，容易操作和精準復位固定。但臨床發現，該切口較長、創傷大、手術時間長、失血多，同時可引起一些術后并發癥，如切口處脫發、面神經分支損傷、顳部凹陷[10]等。顴弓上緣小切口入路鄰近骨折區、創傷小、暴露直接、便于復位及固定，手術時間也較頭皮冠狀切口入路大為縮短[11-12]，術中只要沿顴弓上緣并與之平行鈍性分離，然后緊貼顴弓掀起組織、暴露骨折斷端，一般不會傷及面神經分支。近年來，也有學者使用局部小切口在內鏡輔助下行顴弓骨折復位內固定，也取得可觀的效果[13]。使用局部小切口在內鏡輔助下行顴弓骨折復位內固定主要有以下優點：手術切口短小，更有利于美觀。然而內窺鏡對操作技術要求較高，若操作不熟練則無法精確復位骨折斷端，且內窺鏡會增加患者經濟負擔，難以在基層醫院推廣。相比之下，顴弓上緣小切口入路更加經濟、方便，雖然切口稍長于內鏡輔助切口，但術中可以使用皮內縫合以利于術后減少瘢痕。

本研究中，所有患者切口均Ⅰ期愈合，術后未見面神經受損癥狀。34例完成隨訪者，治療效果Ⅰ級者30例(88.24%)，Ⅱ級者4例(11.76%)，無Ⅲ級及Ⅳ級患者，所有患者術后瘢痕均不明顯。本組病例再次顯示：顴弓上緣小切口入路無明顯術后并發癥，術后患者外形及功能恢復良好，值得臨床推廣應用。當然，對于合并顴骨或顴眶復合體骨折的患者，可根據具體骨折情況考慮聯合應用其他小切口或單獨應用頭皮冠狀切口入路。

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