城市女性孕期閑暇性體力活動與建成環境感知效應研究

朱小烽， 陳為瑋， 陳 強， 葉 群，馬 云， 涂春景， 向劍鋒

( 1.嘉興學院 師范學院,浙江 平湖 314200； 2.嘉興市婦幼保健院,浙江 嘉興 314000；3.上海體育學院 運動科學學院,上海 200438；4.國家體育總局 運動醫學研究所,北京 100061；5.杭州師范大學 錢江學院,浙江 杭州 310012；6.西南石油大學 體育學院,四川 成都 610500)

體力活動是骨骼肌收縮產生的身體運動。根據其不同的模式可以分為：職業/勞動性體力活動(如運動員、搬運工人等)、日常家務性體力活動(如：園藝、洗衣、做飯等)、交通性體力活動(如步行去工作、騎行去工作等)和閑暇性體力活動(各種鍛煉和運動行為等)[1]。科學研究表明[2]：規律的孕期體力活動與先兆子癇、妊娠期糖尿病、下背痛及剖宮產的風險降低有關。此外，對子代的長遠健康也具有積極的效應[3,4]。

美國衛生與人類服務部(Department of Health and Human Services, USDHHS)2008年更新的體力活動指南，建議健康孕婦在孕期和產后進行每周2.5小時(150min)的中等強度的體力活動[5]。然而，妊娠期是女性身體、心理和行為變化的關鍵時期，通常會導致體力活動水平的下降。一些研究表明，隨著妊娠的進展，LTPA參與減少并且體力活動的下降在產后或在更長的一段時間內將持續存在，對女性運動行為有顯著的影響[6]。2014年WHO指出15歲以上女性人群，有34%的體力活動不足，尤其在妊娠時，大多數女性體力活動量有所減少[2]。

建成環境在體力活動促進領域發揮著重要的作用，自2002年開始，在公共衛生，運動科學、城市規劃、交通運輸等學科的刊物上，報道了大量該領域的相關研究[7]。建成環境通常被定義為人類或人造環境，諸如社區、工作場所和道路的環境等[8]。交通運輸、城市設計和規劃文獻研究通常支持建成環境與步行或騎行身體活動相關的假設[9]。現階段，建成環境的評價手段主要有主觀感知量表、實地客觀測量、以及地理信息系統(Geographic information systems,GIS)和全球定位系統(Gobal positioning systems,GPS)技術等[10-12]。健康促進行為的生態模型強調多層次的影響來解釋包括身體活動在內的行為[13]?；谶@種理論，許多研究將建成環境與身體活動聯系起來，并且研究證實了建成環境屬性與體力活動行為的相關性[7,11]。較多學者建議采取環境與政策層面的干預措施來促進體力活動，因為它們可以影響到更多人群，從而實現全民族的健康促進[12,14]。

關于體力活動和建成環境的研究大都在西方發達國家，特別是北美地區、歐洲、日本和澳大利亞等[15]。現階段，我國處在城鎮化進程的快速發展階段，了解與體力活動促進的相關建成環境因素，可為基礎設施、交通和道路規劃設計等城市建設部門提供借鑒，為健康城市建設提供理論依據。另外，孕期被定義為“可教化時刻(Teachable moment)”，孕婦可能更容易為寶寶的健康改變生活方式[16]。尤其是閑暇性體力活動，被認為對人體健康最有益處，與建成環境感知最為密切，同時也最易被干預，理應作為體力活動促進的重點領域進行關注[17]。其次，與普通人群相比，孕婦體力活動有其特色的一面，對于環境感知是否有別于其他人群尚不明確。而且國內外關于孕期閑暇性體力活動與環境感知的實證研究還未見報道。因此，本研究具有一定的理論和現實意義。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

2016年5月至2016年7月采用隨機抽樣的方式抽取嘉興某三級甲等醫院來院產科建檔或產檢的患者56人。納入標準：年齡19～42周歲，本市戶籍城鎮常住居民，具有正常的認知能力，無其它妊娠期糖尿病、高血壓、心血管疾病等臨床妊娠合并癥。知情同意后，對所有調查者進行一對一的訪談。此次抽取的56名孕婦分別來自于本市8個街道，28個小區，具有多樣化的居住格局、土地利用組合和街道特性。

1.2 研究方法

1.2.1 人口學特征。患者在來院孕期建檔和產檢時，調查員與產科醫生協作詢問并記錄患者的社會人口學信息。第一部分包括身高、體重、孕前體重(自我報告，計算孕前BMI)、受教育水平、生育狀況等；第二部分包括參與運動情況的一般信息，如孕期是否有產科醫生的鍛煉建議、家人的鍛煉習慣等。在患者充分了解本課題研究目的和步驟后，讓患者均簽署知情同意書。

1.2.2 體力活動測量與評價。采用孕期體力活動自填式量表(Pregnancy Physical Activity Questionnaire, PPAQ)進行孕期閑暇體力活動測量與評價。PPAQ是Chasan-Taber開發的孕期體力活動回顧性調查問卷[18]，該量表包含36個條目(32項體力活動)，包括家務或看護性體力活動13個，職業性5個，鍛煉或閑暇性8個，交通性3個及另外3個靜坐活動的問題。每個問題的回答從沒有至每周大于等于3h，或從沒有至每天大于等于6h，共6個選項。根據每個活動的強度值、頻率和持續時間，來計算體力活動的能量消耗。國內張燕等在2013年引入了中文版的PPAQ，中文版的PPAQ包含31個條目，其內容效度為0.940、重測信度為0.944[19]。此前，PPAQ已在多個國家進行過驗證，其信效度良好[20,21]。每位孕婦PPAQ自填式量表的時間控制在10～15min。

1.2.3 建成環境感知。孕期閑暇性體力活動的主要形式是步行，所以采用鄰里環境步行量表簡表(Environment Walkability Scale Abbreviated，NEWS-A)來評價鄰里環境感知狀況。NEW-A量表是Cerin E研究團隊開發的與步行及騎行相關的建成環境感知量表[22]。經多項研究證實其信、效度較好，并被翻譯成多國語言[23-26]。國內劉慶敏2015年研究顯示該量表8個維度的重測信度良好[27]。課題組在間隔2周后，每一組別中隨機選擇了5位進行了量表的重測，重測信度較好(ICC:0.71～0.83)。

該量表分為53個條目，8個不同的維度(代表不同的潛在因素和結構)，包括感知住宅(人口)密度(6條目)、土地使用多樣性(3條目)、公共服務可及性(23條目)、街道連通性(3條目)、步行與騎行的基礎設施(6條目)、美觀性(4條目)、交通安全(3條目)及社區治安(3條目)，此外，還有“死路”與路障2條。其中前2項為1～5分5級計分，后面6項為4級計分。每個維度得分越高則表示主觀感知越好[26]。本課題中采用以孕婦家為中心，步行10～15min區域內的建成環境進行主觀感知評分。

1.2.4 統計學方法。根據PPAQ評分規則[18,19]獲得孕期總體力活動水平及職業性、交通性、閑暇性及家務性4種體力活動分類情況。由于閑暇性體力活動與建成環境的關系最為密切[8]，故本研究只分析孕期閑暇性體力活動。將孕期閑暇性體力活動水平按不同階段的M值分為2組。根據NEW-A量表的評分規則[26,28]，獲取建成環境各維度的主觀感知得分。將數據錄入SPSS 21.0軟件進行分析統計，以體力活動量為因變量，建成環境各維度感知得分為自變量，同時納入年齡、受教育水平、家庭經濟收入等人口學特征及家人運動習慣、醫生建議等混雜因素。利用多變量Logistic回歸法分析孕期不同階段閑暇性體力活動與建成環境感知之間的相關性；組間比較采用方差分析。以 P<0.05和P<0.01定為差異顯著性和非常顯著性差異水平的界值。

2 研究結果

2.1 一般情況

納入分析的56名孕婦中，階段一(孕早期)的14人、階段二(孕中期)23人、階段三(孕晚期)19人，年齡為19～42周歲，表1?？傮w力活動水平分別為：階段一254.36±105.78 MET.h.wk-1、孕中期221.22±112.24 MET.h.wk-1、階段三201.89±107.56 MET.h.wk-1，組間具有非常顯著性差異(P<0.01)。孕期體力活動強度以中小強度為主，無大強度活動報告，三個階段的閑暇性體力活動(中位數)分別為24.09 MET.h.wk-1、24.88 MET.h.wk-1、26.14 MET.h.wk-1，組間無統計學意義，表2。孕期閑暇體力活動形式(入選標準為活動時間≥0.5h～1h/周)以散步為主，偶有跳舞、游泳等項目的參與。

2.2 孕期不同階段建成環境感知得分比較

在孕早期，交通安全、社區治安兩項是影響孕期閑暇性體力活動的主要指標(P<0.01)，此外，住宅密度與體力活動呈負相關(P<0.05)；孕中期，土地使用多樣性、公共服務可及性、美觀性、交通安全、社區治安和住宅密度6項維度與體力活動顯著相關；孕晚期，除街道連通性外，其余7項維度與孕期閑暇性體力活動顯著相關，見表3。

2.3 孕期閑暇性體力活動與建成環境主管感知的多因素Logistic回歸分析

在控制年齡、婚姻狀況、雇傭狀況、受教育水平、家庭年收入、生育狀況、孕前BMI、總體健康水平、居住地居住年限、家人運動習慣、醫生鍛煉建議和總體力活動水平變量后Logistic回歸分析顯示：在孕前期，土地使用多樣性與孕期閑暇性體力活動呈負相關(P<0.05)，公共服務可及性、步行與騎行基礎設施、美觀性、交通安全4項維度與體力活動正相關(P<0.05)；孕中期，步行與騎行基礎設施、美觀性和交通安全3項維度與體力活動正相關；在孕晚期，公共服務可及性、步行與騎行基礎設施、美觀性、交通安全與體力活動正相關。在三個階段中，住宅密度、街道連通性和社區治安與孕期體力活動無統計學意義的關聯，見表4。

表1 孕婦人口學及社會支持特征

注：階段一為孕早期(<12周)、階段二為孕中期(12～28周)、階段三為孕晚期(>28周)[29]；表3同

表2 孕期不同階段體力活動情況(N=56)

注：與階段一比較，*表示P<0.05，**表示P<0.01， M表示中位數

表3 孕期不同階段建成環境感知得分比較(N=56)

表4 孕期不同階段閑暇性體力活動與建成環境感知得分OR值(95%CI)

注：控制年齡、婚姻狀況、雇傭狀況、受教育水平、家庭年收入、生育狀況、孕前BMI、總體健康水平、居住地居住年限、家人運動習慣、醫生鍛煉建議和總體力活動水平變量；*表示P<0.05，**表示P<0.01

3 分析與討論

孕期規律的體力活動不僅短期內影響著胎兒和母體的健康，而且在子代長期的生長發育過程中都具有一定的積極意義。女性妊娠產生一系列的生理與心理變化，其結果可能導致孕婦的久坐行為或體力活動水平低下。在過去的幾十年，國內外孕期體力活動與健康促進領域的研究呈現逐年遞增趨勢。Newham[30]采用結構方程模型對孕婦運動行為的影響因素進行分析，發現妊娠各期孕婦的運動行為均不合理，運動形式單一，主觀行為規范通過對行為態度及行為意向的影響而間接影響孕婦的運動行為；李青[31]指出我國孕婦普遍存在體力活動低下和認知不足的現象。近三年，國家社科和教育部人文社科立項了多個體力活動促進的科研項目，同時，國家社科基金指南(體育類)中已經明確將我國婦女體育健康干預的研究列為重點研究領域，提示該領域已逐漸受到重視。

生態學模型假設健康促進行為變化是心理、社會、政策和物質環境因素的綜合因素[24,32]。健康行為改變也衍生出較多的行為改變理論來解釋體力活動不足或不參與鍛煉的現象，如跨理論模型、計劃行為理論等[33]。許多研究者將環境和政策干預視為體力活動促進和孕期人群干預的重要策略[34]，提出了建立健康促進型社會、加強體力活動促進型環境建設的理念，這為豐富我國孕婦體力活動促進理論與實踐的研究提供了新思路。

與Santos的研究[29]不同的是，本研究中隨著孕期的進行，閑暇性體力活動逐漸降低(組間無統計學差異)；另外，總體力活動水平也逐漸降低，孕中期、孕晚期與孕早期相比較具有非常顯著性差異(P<0.01)，這與大多數的研究結果相類似，孕期由于特定的生理和心理等原因，都會一定程度上導致體力活動的下降[29,30]。本研究調查發現，孕期閑暇性體力活動形式單一，基本以散步為主要形式，偶有游泳、跳舞等運動的開展，這與國人的孕期科學鍛煉的認知也有一定的關系，傳統的養胎與保胎理念，都強調靜養?；蛘卟捎孟鄬^為安全的散步作為基本的閑暇性體力活動形式。而美國婦產科醫師學會(American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG)孕期體力活動推薦指南強調“無孕期合并癥的孕婦，中等強度的有氧運動都有利于胎兒和母體的健康”。大多數運動都被認為是安全的，諸如游泳、跳舞等都是可以實施的。

與其他人群不同，孕期閑暇體力活動有其特殊性的一面。在建成環境的8個維度評價中，孕期三個階段，表現出不一致的感知得分。在孕早期，交通安全、社區治安兩項是影響孕期閑暇性體力活動的主要指標(P<0.01)，孕中期，土地使用多樣性、公共服務可及性、美觀性、交通安全、社區治安和住宅密度6項維度與體力活動顯著相關；孕晚期，除街道連通性外，其余7項維度與孕期閑暇性體力活動顯著相關。這也可能進一步說明了隨著孕期的進程，建成環境對于閑暇性體力活動的影響可能會更加的廣泛。孕期閑暇性體力活動與建成環境主觀感知的分析中發現，步行與騎行基礎設置、美觀性及交通安全性等幾個維度與孕期閑暇性體力活動呈正相關。這也強調了道路綠化、自然風光和建筑物等視覺的感官美感；人行步道和騎車道的暢通與隔離、路面的平整；社區內的車流量、車速、行走視線等這些建成環境的因素是制約和影響孕期閑暇體力活動行為的多重因素。在城市規劃與建設中需要充分的考慮這些方面的因素，健康城市的打造除了提供方便、完善的居住條件外，還需在建筑層面提高人居環境對健康促進的主動式干預。

近些年，建成環境對體力活動的相關研究人群主要集中在兒童與老年人，而對于孕期這一特殊人群，還鮮有報道，而孕期被定義為“可教化時刻”，孕婦可能更容易為寶寶的健康而改變生活方式，因此對于其體力活動的干預是最容易實施的。同時，國際體力活動與環境網站(The International Physical Activity and the Environment Network,IPEN)(http://www. ipenproject.org)也在征求不同國家和地區各類人群的數據采集，以加強對全人類的健康促進建成環境數據庫的完善。到目前為止，公共衛生領域的大多數研究都表現出類似的問題，那就是雖然這些研究評估了個人對建成環境的看法，但是較少有研究涉及評估哪些建成環境因素對體力活動促進構成了障礙。因為不知道建成環境的感知與身體活動相關的實際環境是否具有獨立、協同或共享的聯系，所以評估建成環境的感知和實際身體活動的狀況之間的聯系就顯得特別重要。本研究中，受樣本量的制約，未能在多組別(年齡、種族、孕前體力活動水平等)展開分析與討論，未來通過大樣本、跨區域的橫截面研究來評估我國現階段孕期整體體力活動水平具有重要的現實意義。同時多部門的合作來制定適合國情的孕期體力活動具體推薦量與實施的具體策略，為全民健康促進提供新的思路與證據。在建成環境的測量技術上，也需要利用更加客觀的的方法，如利用GIS或者GPS開展更科學合理的建成環境準備測量，配合加速度計或計步器等來測量孕期體力活動對于科學研究更具有指導意義；單一的環境影響因素來說明孕期健康促進行為還略顯單薄，如孕婦家庭有老人或者家里有孩子需要照顧，另外也可能與其他一些原因，比如運動習慣、家人支持、閑暇時間等有關。需要基于生態學的整體模式下，嘗試多維度的評價孕期體力活動影響因素，以期為制定科學合理的體力活動行為促進策略提供理論依據。

4 結 論

建成環境在多個維度上影響和制約著孕期閑暇性體力活動行為，可通過改善步行與騎行基礎設施、建成環境美觀性和交通安全性等措施來提高人居環境對孕期人群健康促進的主動式干預。

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