站立桌輔助上肢作業治療對腦梗死患者活動功能的影響*

宋振華 林夏妃 隨燕芳 余 丹 汪 良 甘春苗 張 黎 張 婷

腦卒中是一種臨床上常見的腦血管疾病，具有高發病率、高病死率和高致殘率的特點，其中80%是由缺血性腦梗死導致[1]。腦卒中后約有55%～75%的患者會遺留肢體功能障礙，而手功能障礙占到其中的70%，只有30%的患者能實現手功能的完全恢復[2-3]。腦卒中造成的上肢功能障礙嚴重影響患者的日常生活、工作及學習[4]。目前，腦卒中偏癱患者上肢功能康復主要采用作業治療(occupational therapy，OT)模式，而有關作業治療的訓練方法通常在坐位下完成，容易忽略了軀干及下肢功能對上肢功能的影響，把上肢功能康復與全身整體功能恢復割裂開，未考慮整體運動功能恢復對局部功能障礙的影響[5-8]。為此，本研究通過采用本科室研制的站立桌，輔助腦梗死偏癱患者進行上肢作業功能訓練，并與傳統坐位下的上肢作業訓練方法比較，探討兩種不同體位下的上肢作業治療模式對腦梗死偏癱患者功能活動的影響，旨在尋求一種更積極的上肢作業治療模式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年1月至2015年12月31日在海口市人民醫院康復醫學科、神經內科住院的60例腦梗死偏癱患者，其中男性28例，女性32例；年齡45～75歲，平均年齡(59.70±4.79)歲。將所有患者按隨機數表法隨機分為對照組和觀察組對照組，每組30例，對照組采用傳統訓練治療方法，觀察組采用站立訓練治療方法。兩組患者Brunntrom分期、性別、年齡及病程等一般資料比較均無差異，具有可比性。所有患者對治療方法均知情，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①初次發病；②經頭顱CT或MRI確診為腦梗死，疾病診斷均符合1995年全國第4次腦血管病學術會議制定的診斷標準[9]；③病程在1年以內；④無嚴重認知、語言障礙，能遵循簡單的指令；⑤其他合并肌張力障礙的疾病，關節無明顯攣縮；⑥能夠在有或無輔助裝置下睜眼狀態下維持靜態站立至少30 min；⑦偏癱上肢臨床處于BrunntromⅣ-Ⅴ期，以減少肌肉痙攣和共同運動模式對肢體活動的影響。

(2)排除標準：①既往有脊髓損傷、截肢、嚴重的下肢關節疾病或骨關節炎者及共濟失調癥狀引起的肢體功能障礙；②合并重大疾病者，如心臟、肺臟、腎臟等重要臟器功能減退等：③有較嚴重失語或認知障礙，不能理解治療師指令者。

1.3 設備與材料

采用自行研制的一種多功能康復站立臺[10]輔助患者站立訓練，對腦梗死偏癱患者進行上肢作業功能訓練，并與傳統坐位下的上肢作業訓練方法進行比較。

1.4 治療方法

(1)兩組患者均給予常規康復治療，為期4周。其中包括物理因子治療、床上良姿位擺放、電動起立床訓練、被動關節活動訓練、Bobath訓練、翻身、轉移、床邊坐位平衡練習、站立平衡訓練、步行訓練及運動再學習等治療，在常規康復治療基礎上給予“一對一”的上肢作業治療，包括上肢控制能力訓練，關節活動訓練，基本動作訓練及精細動作訓練。

(2)對照組采用傳統的在坐位上進行上肢作業功能訓練。

(3)觀察組采用站立桌輔助站立姿勢進行上肢功能訓練，訓練桌高度可調，能讓患者平穩方便的進行桌面操作。功能性的作業活動方法：①肩胛胸壁關節運動誘發訓練；②肩關節、肘關節、腕關節及各指關節不同角度活動度維持訓練；③健手帶患手，前屈上舉、越過中線觸摸健側耳朵、后伸內收觸摸后背訓練；④上肢功能活動訓練，包括用患手抓握玻璃球或橡皮圈，患者將手放在頭頂、枕部和嘴處，或做梳頭動作，腕部功能訓練器、滾筒、木釘作業訓練，橡皮泥作業，折紙作業，套圓錐套筒、揀積木、擰毛巾及開瓶蓋訓練等；⑤個人日常生活活動訓練，如訓練個人衛生、吃飯、穿脫衣服等個人生活活動訓練。上肢作業功能訓練時間為0.5 h／d，每周訓練5 d。

1.5 觀察與評價指標

(1)兩組患者于治療前和治療后2周和4周均接受上肢Fugl-Meyer評估、Berg平衡(Berg balance scale，BBS)量表評定以及改良Barthel指數(modified Barthel index，MBI)評定。

(2)上肢運動功能評定。采用簡式Fugl-Meyer運動功能評定(Fugl-Meyer motor assessment，FMA)量表中的上肢部分評定，該量表已進行過效度[9]和信度研究，FMA上肢部分有32個條目，總分66分，得分越高，提示上肢運動功能越好[9，11-12]。

(3)平衡能力評定。采用近年來評估腦梗死患者平衡能力主要量表之一的BBS量表評定，其在腦梗死患者上的信度和效度已被國外文獻報告，而且可以預測患者偶發跌倒的風險，BBS量表以14項與平衡相關的日常生活動作為測試內容。評分的標準根據在限定的時間或距離內完成動作的能力，最高總分為56分，分數越高，表示平衡能力越好[13-15]。

(4)日常生活活動能力評定。日常生活活動能力(activity of daily living，ADL)采用國內常用MBI進行評定，該評定方法內容為10項，每項評分標準不同，滿分為100分，已經被研究證實具有良好的信度和效度[15]。

表1 兩組治療前及治療2周和4周后兩組患者FMA評分比較(分，x-±s)

表2 兩組患者治療前與治療2周和4周2組患者Berg評分比較(分，x-±s)

表3 兩組患者治療前與治療2周和4周ADL能力評分比較(分，x-±s)

1.6 統計學方法

采用SPSS 21.0統計軟件對結果進行處理分析。計量資料數據采用均數±標準差(x-±s)表示，兩組組間比較采用t檢驗進行分析，組內計量資料采用單因素方差檢驗進行分析，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前及治療2和4周后兩組患者FMA評分情況

治療前兩組患者FMA評分比較無差異。治療2周、4周后兩組FMA評分與治療前比較均有改善，但治療2周后，對照組組內比較無差異；治療4周后對照組組內比較差異有統計學意義(t=4.376，P＜0.05)，觀察組組內比較差異有統計學意義(t=5.172，P＜0.05)。治療2周后組間比較差異有統計學意義(t=2.46，P＜0.05)；治療4周后組間比較差異有統計學意義(t=2.41，P＜0.05)，見表1。

2.2 治療前及治療2和4周后兩組患者Berg評分情況

治療前，兩組患者BBS評分比較無差異統。治療2和4周后BBS評分較治療前均有改善，但治療2周后對照組組內比較無差異；治療4周后對照組組內比較差異有統計學意義(t=5.832，P＜0.05)，觀察組組內

比較差異有統計學意義(t=7.123，P＜0.05)。治療2周后組間比較差異有統計學意義(t=6.778，P＜0.05)；治療4周后組間比較差異有統計學意義(t=5.871，P＜0.05)。見表2。

2.3 治療前及治療2和4周后兩組患者ADL能力評分情況

治療前，兩組患者間ADL評分比較無差異。治療后2和4周ADL評分對照組較治療前均有改善，組內比較差異有統計學意義(t=4.712，t=5.812，P＜0.05)。治療后2和4周ADL評分觀察組較治療前均有改善，組內比較差異有統計學意義(t=4.945，t=6.123，P＜0.05)。治療2周后組間比較差異有統計學意義(t=2.010，P＜0.05)；治療4周后組間比較差異有統計學意義(t=4.276，P＜0.05)。見表3。

3 討論

在腦梗死所致的偏癱患者的康復過程中，下肢活動以相對簡單的負重、步行等活動為主，可獲得較大程度的代償，而上肢以靈活、協調和技能性運動為主，不容易獲得代償，功能的恢復緩慢而艱難[11]。作業治療是通過提高腦梗死患者的手、上肢功能，其目的在于縮短依賴照顧的時間，恢復與保持ADL能力，使患者達到最佳自理水平，最大限度地提高患者的ADL，改善患者生活質量。科學地進行作業治療設計，在患者日常生活活動能力的訓練中針對性的增加作業練習，可提高患者的自理能力[16]。患者在訓練中有進步，在反饋中自信心得到提高，重新建立起回歸家庭，回歸社會的意識，有利于綜合康復[17]。目前，國內外對于作業治療效果的研究大多數是基于坐位狀態下進行的內容，在偏癱患者運動功能的訓練過程中，上肢與軀干、下肢往往被分別處理，從而忽略了軀干及下肢功能對上肢功能的影響，影響了患者的整體治療效果，訓練后患者在日常生活活動中的應用效果并不理想[18]。Duncan等[19]的研究結果為患者在進行夠取目標訓練時軀干、肩胛骨和上肢的聯合運動提供了證據。有研究發現，軀干運動在上肢移動的過程中起著重要的作用，這影響了手運動的速率和路徑。上肢在進行推拉活動時，下肢的肌電活動表現要優先于上肢的肌電活動，表明上肢活動需要全身的協調，軀干和下肢的運動功能在上肢移動的過程中起著重要的作用[20-21]。Berg等[22]提出，各個形式的主動肌肉的活動，需要全身其他肌肉同時做出配合該動作所必需的穩定和平衡的協同活動。這些研究結果提示上肢在做阻力運動時，會誘發軀干與下肢的固定穩定性。因此，軀干和下肢的穩定性在上肢的活動過程中發揮著重要作用。

本研究結果顯示，觀察組的腦梗死患者采用站位下進行上肢功能訓練，僅經過2周后BBS、FMA、ADL評分就有了明顯改善；治療4周后上肢運動功能、平衡能力及ADL能力較前明顯改善。而采用坐位下上肢功能訓練的對照組，與初評時比較，經過2周后ADL評分較前明顯改善，BBS、FMA評分較前有所提高，但差異無統計學意義，經過4周的治療，BBS、FMA才有了明顯改善。兩組間比較顯示，經過2周的治療，觀察組上肢運動功能、平衡能力及ADL能力均較前對照組有明顯改善。本研究結果提示，早期功能較好的入選的患者病程在1年以內；能維持靜態站立至少30 min；無嚴重認知、語言障礙，能遵循簡單的指令；偏癱上肢臨床處于BrunntromⅣ-Ⅴ期，排除肌肉痙攣和共同運動模式對肢體活動的影響，兩種治療模式作業治療均有較好的療效，且站立狀態下的上肢功能訓練能對腦卒中患者的整體運動功能和日常生活活動能力在短期內具有更好的促進作用。

發生腦卒中后由于患者的運動或感覺傳導通路發生障礙以及患側肢體肌力減退等情況，身體重心發生偏移，雙下肢承重的對稱性受到破壞，健側下肢承受了身體重量的絕大部分，患肢負重能力下降，從而導致雙下肢負重的不對稱性及軀干的不穩定性。這種不對稱的負重既增加了健肢的負擔，又加大了重心轉移的難度，也影響了上肢的移動速度和活動范圍。許多腦卒中患者在執行一項功能性任務時，都表現出了異常的姿勢反射，這種姿勢反射中也包括了不協調的上肢運動。如果讓腦卒中患者把注意力同時集中在上肢的活動以及下肢的平衡、重心轉移時，這對許多患者來說是不可能同時完成的任務[23]。Roerdink等[24]通過對人體重心的的研究表明，坐位下和站立狀態下完成的運動任務對姿勢控制的影響是不同的。坐位夠物的姿勢要求要小于站立取物，可能只需要軀干肌肉的參與。相反，站立夠物的姿勢要求要大得多，要求雙下肢和軀干更廣泛的肌肉活動以防止不穩[20]。傳統坐位狀態下的康復訓練模式將訓練重點放在了上肢功能的訓練上，從而忽略了軀干及雙下肢對上肢功能的影響。也有研究表明，坐位作業可引起肌肉骨骼系統疾病，雖然其機制尚不十分明確，但對于脊柱的影響，坐位時椎間盤的壓力明顯大于站位，易引起疲勞[25]。李卓等[26]在對腦卒中患者坐與站位脛骨前肌與腓腸肌表面肌電信號的研究中發現，站姿比坐姿時對腰肌疲勞的影響小，而不同的坐姿對腰肌疲勞的影響程度也不同。對于多數人而言，適度的站立是一種健康的姿勢。站立時，人體的大部分重量分布在大腿、膝關節和足。這時腰部處于最佳的姿勢，軀干和頸部也可以很好的平衡。McCombe Waller等[23]對9例腦卒中恢復期患者進行了站立狀態下的上肢抓握及取物訓練，發現經過站立狀態下的作業治療，患者的穩定極限范圍明顯擴大，重心轉移速度和方向控制能力也有了明顯提高，患者的姿勢控制得到了明顯的改善。

本研究結果提示，與傳統坐位下相比，站立桌輔助下站立狀態下的上肢功能訓練能明顯提高患者上肢的運動能力，并能把這種能力轉移到日常生活環境中，提高平衡能力及日常生活能力。因此，在站立狀態下的作業治療能將手功能訓練與平衡訓練、軀干及下肢功能有效地結合起來，采用上下肢一體化的治療模式既可以減少治療師的工作強度，也可以提高患者整體康復治療效果，從而縮短患者的治療周期。

本研究選取的樣本較少，且以上肢BrunntromⅣ-Ⅴ期為主，患者功能較好，尚未考慮偏癱上肢各期、恢復后期及后遺癥期的訓練效果，其療效仍有待于大樣本、各分期的研究證實。

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