基于術后加速康復的超前精細化訓練方案在全膝關節置換術后的療效研究*

趙書恒 劉映芬 朱俊志 覃正杰 李良芳

膝骨關節炎主要表現為膝關節鵝足和大腿遠端疼痛、活動受限和日常生活活動能力(activity of daily living，ADL)的下降[1]。人工全膝關節置換術(total knee arthroplasty，TKA)是目前治療嚴重膝骨關節炎療效確切的主要方法，術后10年的優良率高達90%[2]。術后加速康復(enhanced recovery after surgery，ERAS)由丹麥Kehlet教授[3]最早提出，通過多模式干預降低圍手術期病死率及并發癥發生率。此后，ERAS進一步細化為循證醫學依據，對圍手術期系列干預措施進行優化，減少手術應激及并發癥，進而加速患者康復[4]。目前，已在胃腸外科、肝膽外科、胸外科等專業取得了較好效果，但在骨科領域應用較少[5-7]。為此，本研究基于ERAS理念對行TKA的患者實現無痛病房、無痛手術和快速康復，對行TKA術后的部分患者進行超前精細化康復訓練方案，對比觀察其在美國特種外科醫院(hospital for special surgery，HSS)膝關節功能評分、膝關節屈曲活動度及術后膝關節疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)疼痛評分方面的差別。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2013年8月至2016年8月在廣州中醫藥大學第二附屬醫院骨科收治的60例接受TKA治療的患者，按信封法隨機分為觀察組和對照組，每組30例。觀察組中男性6例，女性24例；平均年齡(67.50±6.30)歲；其中左膝置換12例，右膝置換18例；單膝骨關節病18例，雙膝關節病12例。對照組中男性3例，女性27例；平均年齡(65.76±7.56)歲；其中左膝置換11例，右膝置換19例；單膝骨關節病13例，雙膝關節病17例。兩組患者在年齡、性別、術前診斷、術側、術前HSS評分、術前ROM評分及術前VAS評分等一般資料比較，差異均無統計學意義，具有可比性。所有患者均配合康復治療并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①膝關節嚴重變形、疼痛和功能障礙而尋求手術治療；②肝腎功能檢查、心肺影像學檢查、心電圖等術前指標正常，或輕微異常但不影響手術；③患者認知功能正常，能夠理解并配合術后康復訓練，預期術后能夠行走。

(2)排除標準：①患有精神障礙者；②患有嚴重骨質疏松、伴髖踝關節畸形者；③患有腦血管疾病者。

1.3 治療方法

(1)對照組。采用傳統康復訓練，術后傳統康復訓練程序：①術后1～3 d手術傷口冰敷，30 min/次，3次/d，踝泵訓練500次/d，股四頭肌、臀大肌、腘繩肌等長收縮訓練，每組10次，10組/d，患膝腳尖朝上平放，膝上壓5 kg沙袋，踝下墊枕，2次/d，每次15～30 min，患肢主動直腿抬高，15次/d，屈伸膝訓練，10次/組，10組/d，拔除引流管后扶助行器下地行走訓練，10 min/次，3次/d，術后健肢著彈力襪，換藥去掉棉花腿后患肢著彈力襪；②術后4～7 d增加直腿抬高的次數，30次/d，循序漸進增加患膝屈曲的角度，一周內約達到90 °，適當增加扶助行器下地行走的次數和距離；③術后8～12 d，繼續以上訓練，雙膝下蹲訓練、伸髖訓練及上下樓梯訓練等。

(2)觀察組。采用超前精細化訓練方案，超早期快速康復訓練＋連續被動運動(continuous passive motion，CPM)機訓練。術后超前精細化訓練程序：①術后采用骨折患者發生深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)風險評估，根據分值進行相應的預防血栓措施，患側小腿和足底行足底靜脈泵治療(60 min/次)和彈力襪(＞18 h/d，穿1個月以上)預防DVT；②進行ADL生活護理評估，指導呼吸操和盆底肌訓練，于術前和術后進行心理疏導，術后給予疼痛評估，提前干預，術口周圍和止血帶位置經皮神經電刺激止痛，20 min/次，麻醉后指導患者踝泵運動200次，指導直腿抬高運動，術后當日即用冰敷至少3次，術后患肢腳后跟墊枕，練習伸直，術后2～6 h床旁坐，適應性站立15 min，如有不適立返床上休息；③術后1～3 d進行足底靜脈泵治療、經皮神經電刺激治療、冰敷(訓練后立即給予冰敷，30 min/次)，拍打、艾灸足底涌泉穴，300下/次，3次/d，踝泵訓練增加到500次/d，股四頭肌、臀大肌、腘繩肌等長收縮訓練，每次10 s，每組10次，10組/d；患肢主動直腿抬高，要求抬離床面15～20 cm，力竭后慢慢放下，15次/d；患膝腳尖朝上平放，膝上壓5 kg沙袋和護士人工壓腿，踝下墊枕，2次/d，每次15～30 min；床旁坐位，自主助力屈伸膝，10次/組，10組/d；上午訓練伸膝，下午訓練曲膝，拔除引流管后扶助行器下地行走訓練，多次少量；④術后4～7 d增加直腿抬高的次數，30次/d，增加患膝屈曲的角度，達到110°左右，伸膝角度-5 °～0 °，配合上肢力量訓練(啞鈴)，適當增加扶助行器下地行走的次數和距離，量以可耐受或休息后第2 d無明顯勞累為準；⑤術后8～12 d，繼續加強股四頭肌肌力訓練和屈伸膝練習，患膝屈曲角度盡量最大，臀下放木椅保護的情況下雙膝下蹲訓練，伸髖訓練，單腿支撐訓練，上下樓梯訓練等；⑥術后CPM訓練程序，術后第1 d，待患者的一般情況穩定，即可應用CPM機訓練，CPM機的被動活動范圍是-5 °～115 °，每次60 min，患者在可耐受情況下起始角度盡量最大，以后每日增加5 °～15 °，直至患膝關節屈曲115 °，伸直-5 °，維持角度至試驗結束。

1.4 療效評定

采用膝關節功能HSS量表評分、VAS評分和關節主動活動范圍(range of motion，ROM)評分對兩組患者術后3 d、7 d和12 d的HSS總分、疼痛和關節活動度3個方面的評分結果進行比較[8-10]。

1.5 統計學方法

采用SPSS 20.0處理研究數據，本研究所得的計量數據以均數±標準差(x-±s)表示，進行方差齊性檢驗，如符合正態分布組內對比采用配對t檢驗，組間采用方差分析。如不符合正態分布則采用秩和檢驗進行比較，以P＜0.05為差異有統計學意義。

表1 兩組手術前后HSS評分比較(x-±s)

表2 兩組手術前后ROM評分比較(x-±s)

表3 兩組手術前后VAS評分比較(x-±s)

2 結果

2.1 兩組手術前后HSS評分比較

(1)兩組患者經組內配對t檢驗，手術后3 d、7 d和12 d，觀察組的HSS膝關節功能評分與手術前相比，差異有統計學意義(t=-43.33，t=-37.27，t=-35.85；P＜0.05)；對照組手術后與手術前相比，差異有統計學意義(t=-12，t=-20.89，t=-23.35；P＜0.05)；表明兩組患者經過治療均有不同程度的恢復。

(2)兩組患者經方差分析，手術后3 d、7 d、12 d HSS評分組間比較，差異有統計學意義(t=9.72，t=9.11，t=9.27；P＜0.05)，表明膝關節功能恢復療效觀察組優于對照組，其結果見表1。

2.2 兩組手術前后ROM評分比較

(1)經組內配對t檢驗，治療后3 d、7 d和12 d，觀察組患者ROM評分與手術前相比，差異有統計學意義(t=-17.43，t=-27.97，t=-35.26；P＜0.05)；對照組ROM評分與手術前相比，差異有統計學意義(t=-7.82，t=-10.25，t=-12.89；P＜0.05)；表明經過手術治療，兩組患者關節ROM均有不同程度的恢復。

(2)兩組患者經方差分析，手術后3 d、7 d和12 d ROM評分組間對比較，差異有統計學意義(t=25.26，t=27.44，t=29.38；P＜0.05)，表明觀察組關節ROM恢復優于對照組，其結果見表2。

2.3 兩組手術前后VAS評分比較

(1)經組內配對t檢驗，手術后3 d、7 d和12 d，觀察組患者VAS評分與手術前相比，差異有統計學意義(t=28.65，t=22.06，t=22.39，t=1.48；P＜0.05)；對照組VAS評分與手術前相比差異有統計學意義(t=22.80，t=18.89；P＜0.05)；表明經過手術治療，兩組患者關節VAS均有不同程度的恢復。

(2)兩組患者經方差分析，手術后3 d、7 d、12 d VAS評分組間對比較，差異有統計學意義(t=-1.26，t=-1.15，t=-1.12；P＜0.05)，表明觀察組關節VAS恢復優于對照組，其結果見表3。

3 討論

人工全膝關節置換術是近年來矯正膝關節畸形、改善膝關節功能的常用新技術，能有效地解決晚期膝關節的病痛[11]。隨著TKA的廣泛應用，TKA術后的并發癥，如疼痛、關節活動受限嚴重影響患者功能的恢復。為了更好的使其功能恢復，康復訓練漸漸受到重視。合理的術后鍛煉可提高手術療效，不及時和不科學的訓練將直接影響手術效果，故術后康復訓練被提高到與手術同等重要的位置[12]。術后制動或者訓練不夠致使新生的膠原組織沉積在關節的周圍，使關節粘連、僵硬，影響患者術后生活質量。故關節內外軟組織尚未形成粘連或軟組織粘連未機質化的時間窗便成為了超早期康復介入的有利條件?？祻陀柧毜闹匾暎柧殨r機的超前介入保證了手術療效的恢復，而精細化的方案保證了術后并發癥的預防。

本研究顯示，兩組患者的膝關節功能均有好轉，且觀察組在HSS評分、ROM評分和VAS評分明顯優于對照組，在組間和時間序列上差異有統計學意義，表明通過超前精細化訓練，可有效增大屈伸膝角度、提高痛閾和加快炎癥的消除，進而減輕術后疼痛，縮短術后膝關節功能的恢復時間。

CPM訓練可以使患者膝關節全范圍內柔和勻速的屈曲和伸直，關節內受力均勻，受力曲線呈正弦曲線樣變化，利于關節淤血的滲出，加速炎癥的消除，緩解關節周圍腫脹，減輕關節內的壓力，從而緩解關節疼痛，增加膝關節活動范圍。在連續被動活動作用下加速周圍肌腱和韌帶及周圍軟骨的修復及愈合，縮短術后恢復時間[13]。有研究表明，CPM訓練可通過改善術后微循環障礙和血液流變學異常，促進組織液回流，緩解關節軟組織損傷后的自身免疫性反應和術后疼痛，使具有雙重分化能力的細胞向關節軟骨轉化[14]。

由于TKA手術過程中，骨科醫生都會將術膝的關節活動度達到完全伸直和完全屈曲的情況下才會縫合術口。因此，術后盡早開展訓練的優點是，此時關節內外軟組織還未來得及形成粘連，在術中鎮痛混合劑又稱雞尾酒療法(復方倍他米松注射液1 ml，氨甲環酸氯化鈉注射液50 ml，鹽酸羅哌卡因注射液30 ml，硫酸慶大霉素注射液16萬單位，氟比洛芬酯注射液50 mg，嗎啡注射液3 mg，腎上腺素注射液0.1 mg)和鎮痛泵的強大鎮痛作用下，且在術后電療和冷療控制水腫和疼痛幫助下，CPM機在一開始就進行最大范圍的訓練，可延緩或杜絕膝關節粘連的發生[15]。此外，早期足量的住返運動覺刺激可加速關節軟骨及周圍韌帶和肌腱的愈合及再生、改善局部血液循環、預防關節粘連僵硬。對于疼痛耐受差、自覺訓練意識不強的患者，CPM機配合早期康復訓練的超前精細化訓練方案是保證訓練質量的首要選擇?；诳焖倏祻屯饪评砟钕碌某熬毣柧毞桨缚擅鞔_加快TKA術后患膝功能的恢復，且療效明顯，值得臨床推廣使用。

[1]Sharma L.The role of proprioceptive deficits，ligamentous laxity，and malalignment in development and progression of knee osteoarthritis[J].Journal of Rheumatology Supplement，2004，70(2)：87-92.

[2]Rajgopal A，Ahuja N，Dalai B.Total knee arthroplasty in stifand ankylosod knees[J].JArthroplasty，2005，20(5)：585-590.

[3]Kehlet H.Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation[J].Br J Anaesth，1997，78(5)：606-617.

[4]Wilmore DW，Kehlet H.Management of patients in fast track surgery[J].BMJ (Clinical research ed)，2001，322(7284)：473-476.

[5]Gustafsson UO，Scott MJ，Schwenk W，et al.Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery：Enhanced Recovery After Surgery(ERAS?)Society recommendations[J].World J Surg，2013，37(2)：259-284.

[6]宋培立.探討加速康復外科理念在腹腔鏡膽囊切除術中的應用效果[J].臨床醫藥實踐，2015，24(3)：224-225.

[7]梅建東，車國衛，楊梅，等.加速康復外科(ERAS)理念開啟胸外科新篇章—記第一屆胸科ERAS華西論壇[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2017，24(1)：1-5.

[8]Insall JN，Ranawat CS，Aglietti P，et al.A comparison of four models of total knee replacement prostheses[J].J Bone Joint Surg Am，1976，58(6)：754.

[9]中華醫學會疼痛學分會.視覺模擬評分法[J].臨床和實驗醫學雜志，2013，12(23)：19-25.

[10]Leung AW，Chan CC，Lee AH，et al.Visual analogue scale correlates of musculoskeletal fatigue[J].Percept Mot Skills，2004，99(1)：235-246.

[11]胡華，王莉.人工膝關節置換術后康復鍛煉的效果分析[J].現代護理，2015，13(17)：98-100.

[12]孔梅弟.人工全膝關節置換術患者圍術期的管理[J].中國當代醫藥，2013，20(3)：138-139.

[13]Abd-Allah SH，Shalaby SM，Pasha HF，et al.Variation of matrix metalloproteinase 1 and 3 haplotypes and their serum levels in patients with rheumatoid arthritis and osteoarthritis[J].Genet Test Mol Biomarkers，2012，16(1)：15-20.

[14]金亮亮，任鮮玲，于晉云，等.盤龍七片聯合下肢CPM機治療膝關節功能障礙的療效觀察[J].吉林醫學，2012，33(5)：962.

[15]王顯勛.全膝關節置換后局部加壓冷療結合CPM功能鍛煉對早期關節功能恢復的影響[J].中國組織工程研究，2017，21(7)：998-1003.