動態心電圖檢查及中性粒細胞與淋巴細胞比值在小兒川崎病合并冠狀動脈改變的臨床價值

韓佩榮 劉文利

小兒皮膚黏膜淋巴綜合征(mucocutaneous lymph node syndrome，MCLS)又稱為川崎病，是一種以全身性血管炎癥為主要病變的急性發熱出疹性小兒疾病，多發于5歲以下的嬰幼兒，且男性居多[1-2]。該病的臨床表現為發熱、皮疹、頸部非膿性淋巴腫大、眼結膜充血、口腔黏膜彌漫充血、楊梅舌、掌跖紅斑以及手足硬性水腫等。川崎病的發作多伴隨有嚴重心血管并發癥，尤其是冠狀動脈的損傷，引起的后果嚴重，其病死率高達20%～25%[3-4]。

目前，對川崎病合并冠狀動脈改變的診斷缺乏特異性的標志物，僅僅依靠臨床表現進行判斷容易導致病情的延誤[5]。動態心電圖(dynamic electrocardiogram，DCG)在對心肌炎和冠心病等疾病的診斷中應用廣泛，也有研究報道了動態心電圖在川崎病中的診斷具有一定的價值[6-7]。中性粒細胞與淋巴細胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR)是一種反應機體炎癥反應和免疫平衡的重要指標，當發生全身炎癥反應程度及膿毒癥等時，NLR的數值顯著增加[8-9]。有報道稱，NLR與冠狀動脈的病變嚴重程度呈現一定的相關性[10-11]。因此，本研究選取80例川崎病患兒，其中川崎病合并冠狀動脈病變的患兒有48例，作為觀察組，川崎病未合并冠狀動脈病變的患兒32例，作為對照組，對其動態心電圖檢測異常情況和NLR變化情況進行統計分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月至2016年12月西安市兒童醫院收治80例川崎病患兒，根據合并冠狀動脈病變情況將其分為觀察組與對照組。合并冠狀動脈病變的48例患兒為觀察組，其中男性21例，女性27例；年齡0.5～6歲，平均(2.64±1.16)歲。觀察組又根據不同冠狀動脈改變程度分為冠脈瘤組(10例)、中度擴張組(15例)及輕度擴張組(23例)；未合并冠狀動脈病變的32例患兒為對照組，其中男性15例，女性17例；年齡0.3～6歲，平均(2.53±1.07)歲。兩組基礎和臨床資料對比無差異，具有可比性。經醫院倫理委員會同意，患兒監護人均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準。發病15 d內行動態心電圖、常規心電圖監測、超聲心動圖掃描以及血常規檢測的川崎病患兒。

(2)排除標準。①存在心臟，肝臟，脾臟及胃等嚴重疾病患兒；②原發性心腦血管疾病患兒。

1.3 診斷標準

(1)川崎病診斷標準。①入院時所有患兒均出現發熱超過5 d及以上，頸部非膿性淋巴腫大，口腔黏膜彌漫充血，手足硬性水腫，紅斑及皮疹等臨床癥狀；②符合《實用兒科學》[12]中關于川崎病的診斷標準。

(2)對冠狀動脈病變的診斷標準。①超聲檢測計算冠狀動脈內徑，當冠狀動脈內徑＞4 mm時，為冠狀動脈擴張；②當冠狀動脈內徑＞8 mm時，診斷為冠狀動脈瘤[13]。

1.4 檢測方法

所有患者均于發病15 d內進行動態心電圖24 h動態監測，并于動態檢查的同日進行常規心電圖監測和超聲心動圖進行冠狀動脈的掃描。同時在發病15 d內抽取患兒靜脈血，進行血常規檢測，記錄所有患兒的中性粒細胞與淋巴細胞的量，并計算NLR。

1.5 觀察指標

統計分析兩組患兒動態心電圖發生變化的情況，其中包括竇性心律過速、房室傳導阻滯以及平均心率升高或異常的情況。統計兩組患兒中性粒細胞和淋巴細胞的量及NLR；記錄不同冠狀動脈改變程度患兒NLR的改變。

1.6 統計學方法

采用SPSS 17.0統計分析軟件對本研究所有數據進行處理和研究，計量資料采用均值±標準差(x-±s)表示，采用t檢驗；計數資料采用率(%)表示，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒動態心電圖變化情況比較

觀察組患兒發生竇性心律過速、房室傳導阻滯、平均心率升高或異常和總異常人數的比例分別為16.67%，18.75%，22.92%和58.33%，與對照組相比，發生竇性心律過速、平均心率升高或異常和總異常人數的比例顯著增加；兩組患兒動態心電圖異常總數比較，差異有統計學意義(x2=20.112，P＜0.05)，見表1。

2.2 觀察組患兒動態心電圖和常規心電圖檢測結果比較

動態心電圖對川崎病合并冠狀動脈改變患兒持續性心動過速、房室傳導阻滯檢測異常率顯著高于常規心電圖，兩組患兒動態心電圖和常規心電圖異常率比較，差異有統計學意義(x2=17.778，P＜0.05)，見表2。

表2 觀察組48例患兒動態心電圖和常規心電圖檢測結果的比較(%)

2.3 兩組患兒中性粒細胞和淋巴細胞的量及NLR的比較

觀察組患兒體內中性粒細胞的數量及NLR顯著升高，表明在發生川崎病合并冠狀動脈變化時，患者體內中性粒細胞的數量會顯著增加，且NLR也會增加；兩組中性粒細胞的數量及NLR比較，差異有統計學意義(t=3.464，t=3.642；P＜0.05)，見表3。

表1 兩組患兒動態心電圖變化情況比較[例(%)]

表3 兩組患兒中性粒細胞和淋巴細胞的量及NLR的比較(x-±s)

表4 不同冠狀動脈改變程度患者NLR的比較(x-±s)

2.4 觀察組不同冠狀動脈改變程度患者NLR的比較

觀察組不同冠狀動脈擴張程度與對照組相比，冠狀動脈擴張程度越大，患兒中性粒細胞的數量越多，兩組間差異有統計學意義(t=3.464，P＜0.05)，但輕度、中度冠狀動脈擴張程度的患兒體內淋巴細胞的數量與對照組相比，差異無統計學意義(t=0.637，t=0.635；P＞0.05)；觀察組不同冠狀動脈擴張程度的NLR值相差較大，與對照組相比，觀察組不同程度的冠狀動脈擴張程度增加致NLR的顯著增加(t=3.642，P＜0.05)；且觀察組輕度擴張患者與對照組相比，其NLR值顯著增加，兩組間差異有統計學意義(t=2.976，P＜0.05)，見表4。

3 討論

川崎病的發作會累及全身多個器官，且其中以冠狀動脈的損傷最為常見，且冠狀動脈的損傷程度是決定川崎病預后的關鍵因素[14]。當冠狀動脈中出現炎癥浸潤，會導致血管平滑肌的壞死，使受損血管內外的彈力層發生撕裂，最終導致冠狀動脈的擴張和冠狀動脈瘤的生成。對川崎病的發病機制，目前尚未完全清楚[15-16]。但其導致的免疫系統的激活，對機體造成的不可逆損傷危害顯著，加強對川崎病合并冠狀動脈改變的早期診斷，具有重要的意義。

近年來，有許多報道稱動態心電圖在川崎病合并冠狀動脈改變的診斷中具有重要的作用，主要表現為ST段和T波(ST-T)改變；心臟受損導致其自律性、應激性和傳導性等的變化，其中竇性心律過速、房室傳導阻滯等為具體表現；Q-T間期也會發生異常的延長，且會引起低電壓等情況[17-18]。動態心電圖對川崎病患兒進行24 h的監控，能夠動態的檢測患兒冠狀動脈的異常情況，充分彌補了常規心電圖的不足[19]。本研究發現，川崎病合并冠狀動脈改變的患兒發生竇性心律過速、房室傳導阻滯、平均心率升高或異常和總異常人數的比例分別是16.67%，18.75%，22.92%和58.33%，與未發生冠狀動脈改變的患兒相比，發生竇性心律過速、平均心率升高或異常和總異常人數的比例顯著增加，兩組間差異存在統計學意義。動態心電圖對川崎病合并冠狀動脈改變患兒持續性心動過速、房室傳導阻滯檢測異常率顯著高于常規心電圖，兩組間差異存在統計學意義，其中竇性心動過速可能與冠狀動脈血流儲存量減少有關，與冠狀動脈改變具有一定的相關性，因此對于非發燒患兒出現竇性心動過速的情況時，可以考慮動脈損傷情況的發生[20]。

NLR在近年來逐漸被關注，其值的變化與機體炎癥應激清創存在很強的相關性，且血常規檢測操作簡單易行，在臨床研究中廣泛應用[21]。有報道稱，NLR是反應心臟不良事件的重要指標，其與動脈粥樣硬化的進展，急性冠狀動脈綜合征及經皮冠狀動脈介入術的術后支架再狹窄等存在一定的相關性，NLR水平越低的患者，心臟不良事件發生的概率越低[22-24]。本研究發現觀察組患兒體內中性粒細胞的數量及NLR顯著升高，與對照組相比，兩組間差異存在統計學意義。此結果表明在發生川崎病合并冠狀動脈變化時，患者體內中性粒細胞的數量會顯著增加，且NLR也會增加。與對照組相比不同冠狀動脈擴張程度的患兒體內中性粒細胞的數量相比，無顯著性差異；不同冠狀動脈程度的患兒體內淋巴細胞的數量相比無顯著性差異；不同冠狀動脈擴張程度的NLR值相差較大，與對照組相比，不同程度的冠狀動脈擴張都會侵襲NLR的顯著增加，且與輕度擴張組相比，冠狀動脈患兒的NLR值顯著增加，兩組間差異存在統計學意義，表明川崎病合并冠狀動脈改變的發生顯著增加了NLR值，且冠狀動脈損傷越嚴重，NLR的值越高。

動態心電圖檢查及中性粒細胞與淋巴細胞比值對小兒川崎病合并冠狀動脈改變的診斷中存在重要的意義。

[1]Kim HJ，Choi EH，Lim YJ，et al.The Usefulness of Platelet-derived Microparticle as Biomarker of Antiplatelet Therapy in Kawasaki Disease[J].J Korean Med Sci，2017，32(7)：1147-1153.

[2]李曉惠.川崎病診斷與治療新進展[J].中華實用兒科臨床雜志，2013，28(1)：9-13.

[3]中華醫學會兒科學分會心血管學組.川崎病冠狀動脈病變的臨床處理建議[J].中華兒科雜志，2012，50(10)：746-749.

[4]羅澤民，樊映紅，劉德松.小兒川崎病冠狀動脈損傷危險因素分析[J].現代預防醫學，2012，39(6)：1385-1388.

[5]袁迎第，孫軍，李鵬飛，等.中性粒細胞與淋巴細胞比值及血小板與淋巴細胞比值對于川崎病IVIG敏感性的預測價值[J].中國當代兒科雜志，2017，19(4)：410-413.

[6]易德茂，唐宇，張娟.動態心電圖在心肌炎診斷中的應用價值[J].牡丹江醫學院學報，2015(5)：29-30.

[7]張紅梅，王學工，李艷玲.常規心電圖與動態心電圖對冠心病心律失常的診斷價值比較[J].中國基層醫藥，2012，19(17)：2592-2593.

[8]Cakmak HA，Dincgez Cakmak B，Abide Yayla C，et al.Assessment of relationships between novel inflammatory markers and presence and severity of preeclampsia：Epicardial fat thickness，pentraxin-3，and neutrophil-to-lymphocyte ratio[J].Hypertens Pregnancy，2017，1：1-7.

[9]Shin HC，Jang JS，Jin HY，et al.Combined Use of Neutrophil to Lymphocyte Ratio and C-Reactive Protein Level to Predict Clinical Outcomes in Acute Myocardial Infarction Patients Undergoing Percutaneous Coronary Intervention[J].Korean Circ J，2017，47(3)：383-391.

[10]王佩佩，袁宇.血小板分布寬度、中性粒細胞與淋巴細胞比值及糖化血紅蛋白與冠狀動脈病變程度的關系[J].新鄉醫學院學報，2017(5)：412-415.

[11]張光宇，陳明，余志敏，等.中性粒細胞與淋巴細胞比值與冠狀動脈狹窄程度的關系[J].心臟雜志，2014(5)：575-578.

[12]胡亞美，江載芳，諸福棠.實用兒科學[M].7版.北京：人民衛生出版社，2002：698-705.

[13]陸墊，于明華，龔渭冰.臨床小兒心臟超聲診斷學[M].廣州：廣東科技出版社，2002：258-258.

[14]孫毅平，賈雷，韓波，等.川崎病并發冠狀動脈病變危險因素分析[J].中國實用兒科雜志，2013，28(5)：386-388.

[15]陳偉，張宏艷，林書祥.CASP3基因多態性與川崎病及其冠狀動脈損害易感性的關系[J].山東醫藥，2013，53(20)：22-24.

[16]余莉，王一斌，喬莉娜，等.川崎病并發冠狀動脈損傷的危險因素分析[J].中華婦幼臨床醫學雜志：電子版，2015，11(2)：96-99.

[17]趙麗霞，趙麗萍，沈琳.動態心電圖檢查在川崎病合并冠狀動脈損害診斷中的臨床應用價值[J].中國婦幼健康研究，2016(1)：64-66.

[18]劉玲玲，何謹，劉彩瓊，等.動態心電圖在川崎病患兒并發冠脈損傷診斷的臨床價值[J].中國醫師雜志，2014(7)：907-909.

[19]陳炫，周丹，夏小杰.動態心電圖對兒童川崎病并冠脈損傷的診斷價值[J].醫藥前沿，2012，2(19)：383-384.

[20]周云萍，姚新霞.超聲心動圖在川崎病急性期診斷中的價值[J].中國醫藥導報，2011，8(5)：140.

[21]謝春艷，鄒敏.NLR在心血管疾病診治中的臨床應用價值[J].廣州醫藥，2014，45(6)：50-52.

[22]Duffy BK，Gurm HS，Rajagopal V，et al.Usefulness of an elevated neutrophil to lymphocyte ratio in predicting long-term mortality after percutaneous coronary intervention[J].Am J Cardiol，2006，97(7)：993-996.

[23]Zazula AD，Precoma-Neto D，Gomes AM，et al.An assessment of neutrophils /lymphocytes ratio in patients suspected of acute coronary syndrome[J].Arq Bras Cardiol，2008，90(1)：31-36.

[24]Azab B，Chainani V，Shah N，et al.Neutrophillymphocyte ratio as a predictor of major adverse cardiac events among diabetic population：a 4-year followup study[J].Angiology，2013，64(6)：56-465.