結節性甲狀腺腫的128層CT征象與病理表現的關系探討

高 飛 周 輝 王傳彬 李乃玉 董江寧* 王婷婷 魏欣揚 曹 鋒

結節性甲狀腺腫(nodular goiter，NG)指地方性甲狀腺腫和散發性甲狀腺腫晚期所形成的多發結節，多為反復增生和不均勻性復原的結果，是甲狀腺腫瘤中常見的疾病，其發病率較高[1]。隨著多層螺旋CT軟、硬件的發展，CT對NG檢出率及診斷符合率極大提高，其優勢越來越得到臨床醫生的認可[2-4]。既往甲狀腺結節的診斷學研究多局限于國外進口的CT設備。近年來，有完全自主知識產權的國產64排128層CT在臨床的應用較廣泛，但涉及國產CT影像學診斷的論文尚未見報道。為此，本研究回顧性分析近年來采用國產NeuViz 128型CT檢查NG的臨床資料，并將CT表現與臨床表現及病理結果進行對照，旨在探討NG的CT表現及其與病理組織學成分之間的關系，以及國產NeuViz 128層CT對NG的診斷準確率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至2017年9月安徽省腫瘤醫院經手術及病理證實的33例NG患者資料進行回顧性分析，其中男性7例，女性26例；年齡27～78歲，平均年齡(57.0±13.4)歲；所有患者均行128層CT平掃及增強掃描，并均有完整的手術及病理資料。檢查前患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①經病理證實為原發性結節性甲狀腺腫的患者；②掃描條件、增強條件一致；③偽影對圖像影響不大；④患者無碘過敏；⑤簽署知情同意書。

(2)排除標準：①合并甲狀腺癌、腺瘤等其他疾病的患者；②CT圖像出現較大偽影并致圖像質量較差；③CT檢查前接受過任何有創的檢查或治療。

1.3 儀器與藥物

采用NeuViz 128型螺旋CT(沈陽東軟公司)；增強對比劑為碘海醇(規格：按碘(I)計50 ml：17.5 g；江蘇泰州揚子江藥業集團有限公司)。

1.4 檢查方法

(1)全部病例均行螺旋CT平掃及雙期增強掃描，CT設備參數：管電壓120 kVp，管電流220 mAs，旋轉時間0.8 s，視野250 mm×250 mm，螺距1，層厚及層間距均為5 mm，重建層厚及重建層距均為1.25 mm，采用第4代ClearView+迭代算法得到30%權重的圖像。增強對比劑為碘海醇，多期增強掃描采用高壓注射器經肘靜脈注射，注射劑量為1.2 ml/kg，注射速率為3.5 ml/s。

(2)患者仰臥頸部過伸位，下頜抬起、雙肩下移，掃描范圍從顱底至頸根部，若甲狀腺范圍過大時則適當擴大掃描范圍，包括所有甲狀腺組織，掃描時囑患者切勿吞咽。應用對比劑智能追蹤技術觸發掃描，監測點位于C3/4水平頸總動脈，觸發閾值設置為120 HU，達閾值延遲5 s后觸發掃描，靜脈期為動脈期結束后延遲25 s掃描。將掃描數據予以1.25 mm重建后傳至工作站，并予以三維重建觀察分析。

1.5 觀察與評價指標

(1)影像學評價指標。通過CT軸位掃描機三維重建，觀察病灶的部位、大小、形態、邊界、密度和鈣化與周圍組織關系，以及強化方式等影像學表現，增強后按照強化程度分為無強化、輕度、中度和重度，其CT閾值增值分別為≤5 HU、6～20 HU、21～39 HU和≥40 HU強化。按照增強掃描強化方式分為均勻性強化、邊緣環形強化、壁結節強化和島樣強化。

(2)影像學評價與病理學分析指標。參照陳孝柏等[5]的研究，將病灶分為囊性結節、囊實性結節及實性結節，并與病理檢查結果對應分析。圖像分析由兩位高級職稱醫生分別進行，意見不一致時增加一位高級職稱醫師討論后統一意見。

2 結果

2.1 影像學檢查結果

(1)33例患者經NeuViz 128型螺旋CT平掃檢查顯示：①單發結節5例(占15%)，多發結節28例(占85%)，共檢出結節76個；②發生于甲狀腺左葉的結節29個(占38%)，甲狀腺右葉結節34個(占45%），峽部結節13個(占17%)；③軸位測量結節最大者約5.8 cm×5.9 cm，最小者約0.5 cm×0.4 cm；④結節包膜不完整67個(占88%)，結節有完整包膜9個(占12%)；⑤結節出現鈣化32個(占42%)，其中粗大鈣化31個，細小砂礫樣鈣化1個；⑥出現纖維分隔15個(占20%)。

(2)增強掃描后顯示：①76個結節中無強化7個(占9%)，其中可見4個無強化結節周圍見環形強化，輕度強化4個(占5%)，中度強化8個(占11%)，明顯強化57個(占75%)；②在69個強化結節中，均勻性強化9個(占13%)，結節樣強化27個(占39%)，灶內島狀強化21個(占30%)，灶內無規則不均勻強化12個(占17%)。

2.2 影像學評價與病理分析

在檢出的76個結節中可分為囊性、囊實性和實性3種類型。

(1)囊性結節。檢出囊性結節7個(占9%)，其CT平掃以低密度為主，增強無強化，病理示病灶壞死較為明顯、徹底，部分為膠質潴留；其中4個結節周邊環形強化，為周圍受壓的正常甲狀腺組織，如圖1所示。

圖1 甲狀腺右葉囊性NG的CT影像和病理圖

(2)囊實性結節。檢出囊實性結節51個(占67%)，無規則不均勻強化結節3個，病理提示為增生與出血、壞死相間分布；平掃多表現為密度不均勻，增強后可見灶中或邊緣實性部分強化，呈壁結節樣(27個)或島樣(21個)強化，病理證實無強化區為壞死、出血囊變，病灶中見稍低密度差強化區為膠質潴留，明顯強化的壁結節或島樣結構為濾泡上皮增生，如圖2所示。

圖2 甲狀腺右葉囊實性NG的CT影像和病理圖

(3)完全實性結節。檢出完全實性結節18個(占24%)，平掃為等及稍低密度混雜，無囊變、壞死或出血，增強后結節強化均勻9個，結節無規則不均勻強化9個，病理證實為增生結節或膠質潴留與增生混合性結節，如圖3所示。

圖3 甲狀腺多發實性NG的CT影像和病理圖

3 討論

正常甲狀腺濾泡上皮細胞能夠攝取并儲存碘，當甲狀腺組織發生病變時正常濾泡上皮細胞功能被破壞，甲狀腺組織中碘含量下降，CT平掃病灶處密度減低，增強掃描后其組織成分、血供等影像學特征顯示清楚，因此CT掃描是檢查甲狀腺病變的有效方法[6-8]。本研究采用國產NeuViz 128型CT機對33例患者進行掃描檢查，其中76個結節被全部檢出。

NG是甲狀腺疾病中常見的良性腫瘤，其發生原因為甲狀腺激素的合成不足，促甲狀腺素增多，從而引起甲狀腺上皮增生、甲狀腺濾泡肥大。NG主要是由于過度增生的增生結節和過度復舊的膠質潴留結節形成，不同部分濾泡上皮增生、復舊或萎縮不一致，逐漸形成不規則的結節，病理上可分為膠質性結節、增生性結節及混合性結節[5]。當增生或結節生長到一定程度時便會發生出血、鈣化、壞死、纖維化、變性等退行性的繼發改變征象[9]。

NG為增生性病變，其外周包膜多不完整，在無包膜處結節外的組織相互移行，故CT顯示邊界不規則[9]。本研究中的67個結節(占88%)表現包膜不完整，增強后4個囊性結節周邊可見到受壓甲狀腺組織呈明顯環形強化。最大結節短徑為5.8 cm，NeuViz 128層CT的多平面重建(multi-planar reconstruction，MPR)能夠從多個角度清晰的觀察到病灶的全貌。NG結節內病理成分多樣，可以是實性增生結節，可以為充滿膠質結節，還可以繼發出血、囊變、壞死等，128層CT能夠敏感的分辨出不同的組織密度。平掃NG呈相對低密度，對33例病例的76個結節平掃時密度均低于周圍正常甲狀腺組織。

本研究的76個結節中囊性病灶為7個(占9%)，囊變較徹底，囊性結節密度偏低，病理示以膠質結節以及出血壞死成分為主，因病灶血供較差，灶內壞死、液化或出血成分較多，平掃呈低密度影。囊壁為纖維結締組織呈包膜樣結構，增強后無強化，其周圍可以見到受壓的正常甲狀腺組織呈環形強化，囊性病灶中有4個(占57%)結節出現環形強化。

本研究的76個結節中囊實性病灶為51個(占67%)，其內成分可根據密度分為低密度區、稍低密度區以及等密度的實性區。低密度區為囊變壞死組織，稍低密度區為膠質潴留，等密度區為增生組織，增強后囊變壞死區無強化，膠質增生區微血管極少，基本無強化，而增生組織結構致密，血供豐富，增強后則可明顯強化。在囊實性病灶中，可見囊壁中壁結節樣生長，病理提示為增生結節伴乳頭狀生長，切面呈灰白色，其內的組織結構較為致密，有血供，增強后可見強化，在囊實性結節中27個出現壁結節，占囊實性結節的53%(27/51)，增強后見壁結節明顯強化。當結節內膠質潴留組織與增生組織相間生長，若伴有囊變壞死區且分界清晰，則見增生組織呈島樣生長并強化，囊實性結節中21個為此類，約占41%(21/51)。若結節內增生組織、膠質潴留與囊變壞死區不典型混雜分布，則出現增強后不規則、不均勻性強化，囊實性結節中3個為此類，約占6%(3/51)。鄒新農等[10]報道，沿囊壁結節樣強化，囊內島樣強化，是NG特征的強化方式，本研究囊實性結節中94%為此類表現。

本研究的76個結節中實性結節為18個，平掃以稍低密度或者等密度為主，對應病理成分為膠質增生或增生結節或混合性結節，無出血，無囊變壞死區，鏡下見增生結節為濾泡上皮增生呈巢狀或小灶狀，細胞彌漫密集分布，微血管豐富，增生的濾泡上皮分散于疏松的膠質組織中。增強后強化程度取決于膠質成分和增生組織的比例，膠質成分較多，血供差，強化幅度較差，增生成分較多，微血管生成較多，強化幅度較高。實性結節中9個(占50%)結節直徑較小，增強后強化均勻，其余9個(占50%)增強后為不均勻性強化。其強化模式可能與濾泡中潴留的膠質成分、腫瘤大小以及對比劑在流速改變有關[9]。

鈣化和纖維化是NG常見的病理學改變，兩者可同時出現，亦可在同一病灶的不同發展時期出現。病理提示NG出現鈣化原因是結節在增生和復舊過程中，伴隨纖維組織增生以及病灶內出血，壞死、囊變后機化而成，從而出現灶內結節樣壁鈣化和(或)纖維分隔樣鈣化。本研究病例中32個結節有鈣化，其中1例為細小結節樣鈣化，其余31個均為粗大鈣化，表現為蛋殼樣、結節樣或條片樣鈣化，符合甲狀腺良性腫瘤鈣化的特征，與王帥等報道[11]相符；有15個(占20%)結節病理提示病灶內纖維化，見于囊實性結節或實性結節中，以纖維分隔多見，提示纖維化可能是結節性甲狀腺腫瘤的特征性病理改變之一。

鑒別診斷：①甲狀腺腺瘤，甲狀腺腺瘤可能有結節性甲狀腺腫的背景，但一般腺瘤為單發，密度比較均勻，有完整的包膜，其內密度均勻或不均，無明顯分隔影，增強后明顯強化[12-13]；②惡性腫瘤，需要鑒別的惡性腫瘤為甲狀腺癌，其形態多不規則，邊界不清，包膜被破壞不完整，多見微鈣化，增強后強化較明顯，并多有“殘圈征”和“半島樣”強化，頸部多有淋巴結轉移[14-16]。甲狀腺癌出現鈣化是由于癌細胞生長迅速，腫瘤血管及纖維組織增生，導致鈣鹽沉積的砂礫體樣微鈣化，與NG鈣化機理不同[17-18]。此外，增強后動脈期甲狀腺癌的強化程度和模式不同，也是鑒別甲狀腺良、惡性腫瘤的一個特征[3]。

NeuViz 128型CT能夠通過軸位、多平面重建等后處理顯示NG的影像學特征。在顯示微小鈣化方面，在常規軸位平掃時發現可疑鈣化灶時，可通過重建1.25 mm層厚的薄層圖像明確觀察或行MPR進一步觀察細節。冠狀位和矢狀位MPR重建能夠觀察到結節形態、大小、與周圍組織關系，還能夠直觀的發現頸部淋巴結情況，增強掃描能充分顯示NG的強化特點，在反映結節包膜完整性、強化程度、強化方式方面提供較多診斷和鑒別診斷信息。此外，頸部CT血管造影(CT angiography，CTA)可以對結節性甲狀腺腫的供血動脈進行多方面顯示，能反映出腫瘤內血管的生成及血供情況，為臨床手術提供更多信息。

NG發生時，病灶內不同部分濾泡上皮增生、復舊或萎縮程度不一，結節可為膠質性結節、增生結節及混合性結節，對應NG的CT表現為多發、包膜不完整、內部密度不均勻，可合并囊變、出血、粗大鈣化、纖維分隔；增強掃描后結節內組織結構比例不同而對應不同強化模式。國產NeuViz 128層CT影像學征象能夠反映出NG種病理成分，從而能夠提高對NG的檢出率和診斷準確性。

本研究尚存不足，目前入組病例數量較少，病種較單一，以后的研究可以加大病例數，增加病種，開展與甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌等的對比性研究；CT征象以形態學為主，較少定量研究，以后可以在病種增強強化幅度、診斷敏感性、特異性等方面進一步研究。目前，僅對國產NeuViz 128層CT掃描的NG圖像進行研究，并未增加國內、外同檔次CT機器進行對比研究，尚有待今后開展這方面研究。

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