肝臟原發性纖維肉瘤的MRI表現與分析

史芳芳 安維民 董景輝*

肝臟原發性纖維肉瘤為肝臟罕見間葉組織惡性腫瘤，其惡性度高，預后差，國內外文獻累計報道不足100例，且多為個案報告。該病由于臨床表現不典型、影像學缺乏特征性等特點，使其術前診斷比較困難，主要依據病理學診斷。為此，本研究分析1例肝臟原發性纖維肉瘤的MRI表現，并與病理診斷進行對照，尋找其影像學表現的特征，以提高對肝臟原發性纖維肉瘤的診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析于2017年2月在解放軍第302醫院就診的1例肝臟原發性纖維肉瘤患者的資料。患者男性，年齡60歲，發現肝內結節6個月，肝區疼痛1個月，伴發熱半月余就診。6個月前體檢行腹部超聲示肝內結節，當時肝功正常，無肝區不適，無乏力及納差等不適。1個月前無明顯誘因出現肝區疼痛，為持續性鈍痛，伴有納差、厭油，此后出現發熱，持續半月余，體溫最高達39 ℃。患者簽署知情同意書。

1.2 常規檢查情況

(1)體檢。腹軟，右上腹有壓痛，無反跳痛，全腹未觸及包塊。肝右肋下未及，劍突下2 cm可及，有觸壓痛。

(2)化驗檢查。①血常規，白細胞升高(13.03×109/L)，中性粒細胞升高(72.84%)；②腫瘤標志物，糖類抗原125稍高(37.2 U/ml)，甲胎蛋白、癌胚抗原、糖類抗原15-3以及糖類抗原19-9均正常；③乙肝血清標志物，乙肝表面抗體、乙肝e抗體及乙肝核心抗體陽性，丙肝抗體陰性；④肝功能，白蛋白30 g/L，白蛋白球蛋白比值為0.88，r-谷氨酰基轉移酶95 U/L，膽堿酯酶2673 U/L，乳酸脫氫酶256 U/L，腺苷脫氨酶23 U/L。

1.3 儀器與試劑

采用3.0T Signa HDXt型磁共振掃描儀(美國GE公司)，造影劑使用釓-噴替酸葡甲胺(商品名)釓-二乙烯五胺乙酸(Gadolinium diethylenetriamine pentaacetic acid，Gd-DTPA)注射液(廣州康臣藥業有限公司)，以0.1 mm/kg體重計算總重量，經肘靜脈團注，速率為2.5 ml/s。

1.4 MRI檢查方法

(1)掃描序列。①軸位T1WI平掃圖像：BH Ax L-Flex Mask(屏氣橫軸位快速容積采集預掃描)，T2WI掃描RTr Ax fs T2(呼吸觸發橫軸位壓脂掃描)彌散加權成像(diffusion weighted imaging，DWI)彌散敏感因子b值=800 s/mm2，同/反相位：屏氣橫軸位快速容積采集預掃描(In Phase/Out Phase：BH L-Flex Mask)，冠狀位BH Cor T2屏氣冠狀位單次激發快速自旋回波掃描(single shot fast spin echo，SSFSE)；②三維動態增強掃描，MRI快速容積采集增強掃描(liver acquisition volume acceleration，LAVA)-Flex+C，動脈期(早、晚兩期)18～22 s，門脈期(早、晚兩期)60 s，冠狀位平衡期(3～5 min，動態掃描四期后與延遲期之間)，延遲期5 min。

1.5 觀察與評價指標

分析病灶的部位、大小、MRI平掃和增強掃描影像表現，并與手術及病理結果免疫組化甲胎蛋白(α-fetoprotein，AFP)(-)，平滑肌肌動蛋白(smooth muscle actin，SMA)(+)，波形蛋白(Vimentin)(+)進行對照，總結分析其影像學表現的特點。病變部位分析定位到肝葉水平；大小以病變延遲期掃描范圍進行測量；病灶平掃及增強掃描的信號強度以周圍肝實質為參照，低于臨近正常肝實質為低信號，與肝實質信號相似為等信號，高于肝實質為高信號。

2 結果

2.1 手術結果

取右上腹肋緣下切口，見肝臟色暗紅，質韌，各葉比例尚可，肝右葉可觸及直徑約15 cm腫瘤占位，質硬，侵犯膈肌及結腸肝曲。行結腸部分切除術，切除受侵膈肌，阻斷肝上下腔靜脈，取出右肝靜脈內血栓。

(1)大體標本。切下肝臟(20 cm×18 cm×13 cm)，內可見肝右葉腫瘤，約19 cm×13 cm×12 cm，切面灰白間灰紅色、質中，與周圍界限清，包膜完整，腫物距手術切緣最近距離為1.0 cm。

(2)其上附著腸管，長為14 cm，直徑為5 cm，壁厚為0.2 cm，內積黃綠色渣樣物。免疫組織化學檢查為瘤細胞。

2.2 病理診斷結果

(1)免疫組化AFP為(-)，SMA為(-)，Vimentin為(+)。

(2)右半肝。①肝內梭形細胞肉瘤，免疫組織化學檢查，符合纖維肉瘤，伴大片壞死，19 cm×13 cm×12 cm，切緣未見腫瘤，送檢腸組織未見惡性腫瘤，背景肝組織慢性炎癥反應；②肝門部淋巴結：送檢組織示脂肪及神經組織，未見淋巴結，未見腫瘤，如圖1所示。

圖1 肝臟原發性纖維肉瘤大體標本及病理圖

2.3 影像學表現

(1)MRI平掃。肝右葉見不規則團塊影，邊緣呈分葉狀，約13.4 cm×12.2 cm；T1WI病變呈稍低信號，其內見多發類圓形低信號區，T2WI病變呈稍高信號，其內見類圓形高信號及低信號纖維分隔，DWI呈稍高信號，雙回波序列病變內未見明確脂質和脂肪，如圖2所示。

圖2 肝臟原發性纖維肉瘤病變MRI平掃圖像

(2)Gd-DTPA增強掃描。動脈期病變邊緣及病變內分隔強化，門脈期及延遲期病變邊緣及病變內分隔持續強化，強化范圍較動脈期略增大，病變中央類圓形長T1長T2信號區各期均未見強化。動脈期病變前方見不規則片狀輕度強化影，邊緣模糊，門脈期及延遲期前方強化區呈等信號；肝右靜脈見偏心性無強化充盈缺損影，如圖3所示。

圖3 肝臟原發性纖維肉瘤病變Gd-DTPA增強圖像

3 討論

3.1 臨床特點及病理

纖維肉瘤屬于間葉組織來源的惡性腫瘤，好發于中年和老年人(中位年齡50歲)，男性多于女性，全身各部位均可發生，通常涉及四肢、軀干及頭頸部的深層軟組織[1]。腹部的纖維肉瘤多發生于腹膜后，但肝臟罕見，僅占原發肝腫瘤的1%～2%。肝纖維肉瘤的發病可能與鎘的致癌作用有關，發病年齡從27～87歲均有報道，男性稍多[2-3]。成年人患者5年生存率則較低，約為40%。患者的癥狀不明顯，病情發展較慢，即使腫塊相當大，亦不出現癥狀，腫瘤侵犯肝包膜時可出現疼痛，少數患者出現嚴重低血糖。有學者認為，其作用機制與腫瘤細胞的高爾基體區出現的胰島素樣生長因子Ⅱ有關[4]。本研究中的患者由于病變侵犯膈肌引起肝區疼痛，腫瘤中央壞死及周邊炎性反應導致的發熱而就診，未出現低血糖癥狀，血清學檢查無特異性，與文獻報道基本一致。肝臟原發性纖維肉瘤的確診及鑒別診斷主要靠病理學檢查，在組織病理學檢查中，病理學上腫瘤內可見壞死、出血及囊性變，經典型的組織學表現為瘤細胞由大小和形態較一致的成纖維細胞樣梭形細胞構成，胞質少，呈典型的人字形、羽毛狀或魚骨樣排列，核梭形，兩端尖，核染色質較多，核分裂象易見。免疫組織化學染色示AFP陰性，Vimentin陽性，CD34或demin部分陽性，可以灶性表達SMA，S-100和EMA陰性[5]。另有黏液型纖維肉瘤和硬化型上皮樣纖維肉瘤：黏液型者瘤細胞數量稀少，以黏液成分為主，可見多核瘤巨細胞和畸形核瘤細胞，核分裂易見；硬化型上皮樣纖維肉瘤非常罕見，迄今僅有1篇文獻報道，腫瘤由大小一致的圓形或多邊形上皮樣細胞構成，瘤細胞排列成條索狀、巢狀或片狀，細胞核圓形，異型性不大，核分裂象少見，周邊包繞大量玻璃樣變間質。治療以手術為主，文獻報道，大多數患者腫瘤可手術切除，但預后較差[6]。

3.2 影像表現

影像學表現為：①可合并或不合并肝硬化表現；②腫塊常為單發，一般體積較大，直徑6～25 cm[7]境界清楚，瘤內可見壞死、出血及囊變，可侵犯肝包膜及周圍器官，壞死明顯者甚至可呈囊腫樣，通常無鈣化；③注射對比劑后腫瘤邊緣后壁樣強化，中央區強化不明顯，病變實性部分呈漸近性較明顯強化。Kikuta 等[8]認為，部分黏液性纖維肉瘤在磁共振增強掃描時呈特征性的“尾狀”樣強化，提示腫瘤的浸潤性生長，預后較差；④病變多發生血行轉移，很少出現淋巴轉移[9]。

本研究的病例腫瘤體積較大，大小約19 cm×13 cm×12 cm，邊界清晰，無鈣化，其內出現壞死而表現為囊腫樣長T1長T2信號，病變周邊及中央分隔強化，病變侵犯膈肌，無血行及淋巴轉移，與文獻報道相似。

3.3 鑒別診斷

肝臟纖維肉瘤影像學表現缺乏特異性，需與肝膿腫、巨塊型肝細胞癌以及膽管細胞囊腺癌及轉移瘤相鑒別。

(1)肝膿腫。臨床上常有感染表現(發熱、血象升高)，動態增強掃描可見邊緣明顯強化，典型者呈雙環或三環征，壞死區呈不同程度的蜂窩狀強化，病灶周圍可見不規則片狀強化，若病變內出現氣體潴留，更支持肝膿腫的診斷。雖然本研究中的患者臨床上也有感染表現，且動脈期病變前緣見不規則片狀強化，故術前與肝膿腫鑒別較困難。

(2)巨塊型肝細胞癌。多有肝炎病史及肝硬化背景，影像上典型者有“快進快出”表現，由于腫瘤生長較快，常伴有壞死和囊變。雖然本研究中的患者有乙型肝炎病史，但肝硬化背景不明顯，臨床上AFP不高，亦無肝細胞癌典型的“快進快出”強化，與肝癌較易鑒別。

(3)膽管細胞囊腺癌。其囊壁多厚薄不均，壁內可見乳頭狀突起，中央見纖維間隔，增強掃描可見囊壁、纖維間隔及壁結節強化。雖然本研究中的患者也有囊壁及纖維間隔強化，但未見明確壁結節，且病變前方有片狀炎性反應，與膽管細胞囊腺癌可以鑒別。

(4)轉移瘤。患者多有原發腫瘤病史，肝內病變常為多發。本研究中的患者既往未發生其他部位腫瘤，且腫瘤標記物均為陰性，可排除轉移瘤。

(5)肝臟纖維肉瘤尚需要與肝臟其他類型肉瘤(血管肉瘤，平滑肌肉瘤、癌肉瘤)相鑒別。在肝臟原發性肉瘤中，以血管肉瘤居多，其次為纖維肉瘤和平滑肌肉瘤[10]。①肝臟血管肉瘤又稱肝血管內皮細胞肉瘤，好發年齡為50～70歲，病變常為多發，可累及整個肝臟，邊界不清，病變常見鈣化，增強掃描具有特征性，表現為早期局部不規則中心性強化，且強化程度低于主動脈，或者呈環形強化，延遲期造影劑逐漸填充、范圍縮小，這些都可用來鑒別血管瘤[11-12]；②肝臟原發性平滑肌肉瘤，常見于中老年患者，或年輕艾滋病患者及移植免疫抑制患者，常為不均勻團塊，邊界清晰，增強掃描腫塊內部或邊緣不均勻強化[13-14]；③肝原發性癌肉瘤臨床表現缺乏特異性，影像表現與其病理亞型相關。當肉瘤性成分含骨或軟骨成份時，病灶內可見致密骨化影，其密度接近于骨皮質密度。老年患者病理檢查AFP不高或輕度增高，CT及MRI檢查發現肝臟邊界清楚的巨大腫塊，伴明顯液化壞死及出血，增強掃描實性部分強化方式類似于肝細胞癌或膽管細胞癌，囊性部分不強化，應高度懷疑原發性肝癌肉瘤的可能[15]。

4 結語

結合病例及文獻分析，肝臟原發性纖維肉瘤臨床表現缺乏特異性，有無肝炎、肝硬化病史，實驗室檢查AFP不高或稍增高，MRI檢查發現肝臟邊界清晰較大腫塊，信號不均勻，其內可見壞死和囊變，增強掃描病變邊緣、纖維分隔及實性部分持續強化，常侵犯臨近組織器官，應考慮到肝臟原發性纖維肉瘤可能。

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