高強度聚焦超聲子宮肌瘤消融術與腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后患者妊娠情況比較

李 平 向 玲 李 琳

子宮肌瘤是處于生育年齡的婦女中最普遍的一種常見生殖系統的良性腫瘤，發生率可達20%～50%[1]。子宮肌瘤會引起月經量增多、經期延長、腹部疼痛等臨床癥狀，同時由于子宮肌瘤壓迫輸卵管而使之扭曲，影響排卵及精子在其中的運動和宮腔內的受精，由此而導致的不孕、不育的發病率達到不孕癥患者的5%～10%，同時由于子宮內部結構的變化，妊娠并發癥如流產、早產、前置胎盤、產后出血等也會增加[2]。目前，對于子宮肌瘤的治療方式多種多樣，大體分為藥物治療和手術治療，其中不同的手術方式對患者的后續生育能力可能產生不同影響[3-4]。由于子宮在女性生理和心理方面的作用認知加深，對子宮肌瘤的治療方式也越來越趨向于保留子宮和減小創傷，且育齡婦女對后續生育能力也越來越重視。為此，本研究對高強度聚焦超聲子宮肌瘤消融術和腹腔鏡子宮肌瘤剔除術兩種保留子宮的手術方式進行對比，旨在研究兩種方法的有效性、恢復性及對術后妊娠的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月至2013年12月就診于遂寧市中醫院產科的120例確診為子宮肌瘤的患者，用電腦軟件隨機將所有患者分為超聲消融術組和腹腔鏡手術組，每組60例。超聲消融術組采用高強度聚焦超聲子宮肌瘤消融術治療；腹腔鏡手術組給予腹腔鏡子宮肌瘤剔除治療。超聲消融術組患者平均年齡(38.4±5.4)歲，懷孕次數(2.7±0.5)次，生產次數(1.3±0.4)次，肌瘤數量(2.1±0.7)個，肌瘤直徑(6.2±1.3)cm，肌壁間肌瘤為26.7%(16/60)，漿膜下肌瘤為73.3%(44/60)。腹腔鏡手術組患者平均年齡(39.3±6.82)歲，懷孕次數(2.6±0.6)次，生產次數(1.40±0.5)次，肌瘤數量(2.3±0.6)個，肌瘤直徑(6.1±1.4)cm，肌壁間肌瘤25.0%(15/60)，漿膜下肌瘤75.0%(45/60)。兩組患者的資料相比差異無統計學意義，具有可比性。本研究取得醫院倫理委員會的準許，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準

(1)納入標準：①依據癥狀、超聲、磁共振成像等確診為子宮肌瘤；②肌瘤個數≤3個；③患者心臟、肺、肝臟、腎功能及血液系統未見明顯異常；④患者對手術方式均知情并且同意。

(2)排除標準：①并發心臟、腦血管、肝臟、腎和血液系統等較重疾病；②患者處于月經、妊娠或哺乳期；③盆腔器官粘連或合并有其他婦科疾病；④3個月內曾接受過子宮肌瘤的手術治療。

1.3 儀器設備

采用高強度聚焦超聲腫瘤治療儀(重慶海扶醫療科技公司)；STORZ腹腔鏡系統(德國STORZ公司)。

1.4 治療方法

(1)超聲消融術組。采用高強度聚焦超聲子宮肌瘤消融術治療，術前3 d患者開始流質食物和抗生素準備腸道，術前備皮，皮膚脫脂。患者術前飲水憋尿，取俯臥位，用超聲確認肌瘤位置后，用高強度聚焦超聲對肌瘤進行分層聚焦壞死治療。根據靶點位置灰度變化調整治療功率，術后生理鹽水沖洗膀胱，并留院觀察。

(2)腹腔鏡手術組。采用腹腔鏡子宮肌瘤剔除術，患者氣管插管全麻，對腹部會陰等常規消毒后，在肚臍下膀胱位置采用三孔法建立氣腹，將腹腔鏡和手術儀器放置植入子宮內。利用觀察鏡確認子宮肌瘤的位置、類型和數量，切開肌瘤位置的包膜和肌肉層，剔除肌瘤后進行雙電極止血，縫合子宮創口。

對所有患者的術后情況和妊娠情況進行隨訪。

1.5 觀察指標及評價標準

(1)手術效果。①治愈：無復發肌瘤，臨床癥狀消失，肌瘤體積縮小80%以上；②顯效：復發率低，臨床癥狀大部分消失，肌瘤體積縮小50%～80%；③有效：臨床癥狀減輕，肌瘤體積縮小20%～50%；④無效：臨床癥狀無緩解，肌瘤體積縮小不到20%。

(2)記錄手術耗時、術后恢復時間及住院時間，對比分析高強度聚焦超聲子宮肌瘤消融術和腹腔鏡子宮肌瘤剔除術兩種保留子宮的手術療效。

(3)隨訪3年內患者妊娠情況。

1.6 統計學方法

本研究所用資料使有SPSS 18.0軟件進行統計學分析，兩組計量數據采取均數±標準差(x-±s)分析，采用t檢驗。計數資料用百分比(%)表示，采用x2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術情況比較

超聲消融術組患者在治療中的手術耗時、手術失血量、恢復時間和住院時間方面均顯著少于子腹腔鏡手術組，兩組比較差異有統計學意義(t=1.560，t=1.975，t=1.896，t=1.786；P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者臨床療效比較

腹腔鏡手術組治愈率為78.3%，總有效率為100%；超聲消融術組治愈率為41.7%，總有效率為83.3%，均顯著低于腹腔鏡手術組；兩組治愈率和總有效率比較，差異有統計學意義(x2=5.674，x2=3.560；P＜0.05)，見表2。

表1 兩組子宮肌瘤患者手術情況比較(x-±s)

表2 兩組子宮肌瘤患者臨床療效比較[例(%)]

表3 兩組子宮肌瘤患者術后妊娠情況比較[例(%)]

2.3 兩組患者術后妊娠情況比較

超聲消融術組術后妊娠率達到65.0%，正常分娩率達到56.6%，均顯著高于腹腔鏡手術組的51.6%和43.3%，兩組比較差異有統計學意義(x2=3.655，x2=3.479；P＜0.05)。而流產率兩組比較差異無統計學意義(x2=0.879，P＞0.05)，兩組不良妊娠早產及其他比較均無差異，見表3。

3 討論

子宮肌瘤是子宮平滑肌細胞的異常增生，是引起不育癥的重要原因，會導致不孕、流產及多種妊娠并發癥，從而使剖宮產率升高，影響到患者的生活質量和生育能力。子宮肌瘤對生育的影響與其發生的部位、數量和大小有關[6]。有些肌瘤改變了輸卵管的形狀、引起輸卵管的扭曲和堵塞，阻礙了精子的正常運動；有些肌瘤改變了宮腔形狀，妨礙胚胎的著床和正常生長；有些肌瘤會壓迫子宮血管而影響子宮的血流，造成子宮內膜的狀態變化，導致靜脈曲張、內膜潰瘍，從而引發不育。對于子宮肌瘤的手術治療有多種方式，對患者的生育能力的影響各不相同。目前，隨著對子宮認知水平的提高，子宮切除逐漸被保留子宮的手術方式所取代，而且低創和無創的手術成為治療子宮肌瘤的趨勢[7]。而尋找更為安全有效，更有利于未來妊娠的手術方式，需要進行深入仔細的研究。

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術是治療子宮肌瘤的一種傳統方法，其優勢是低創、清除瘤體徹底、術后恢復較快等，但其手術復雜、對操作人員要求高，要求精良的護理，有發生宮頸粘連的概率，對患者后續妊娠率有較大的影響[8]。高強度聚焦超聲子宮肌瘤消融術是近年來應用于子宮肌瘤治療的一種非侵入性的靶向微創手術方式，通過體外的設備將高強度的超聲波聚焦于目標區域，利用超聲波在靶區內產生高熱而使其凝固性壞死，而對周圍區域無顯著影響。其優勢在于無創口，對患者的腹腔內其他器官無明顯傷害，術后恢復迅速，通常觀察一夜即可出院[9]。隨著育齡婦女生育意愿的增強，需加強研究高強度聚焦超聲子宮肌瘤消融術對患者后續妊娠情況。

在本研究中，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術在治療有效率方面體現了明顯的優勢，達到了100%有效，而高強度聚焦超聲子宮肌瘤消融術則有83.3%有效，表明子宮肌瘤剔除術能夠更為有效的治療子宮肌瘤，改善癥狀、減少復發。而超聲消融術組在手術耗時、手術失血量、術后下床時間和住院時間方面均顯著少于腹腔鏡手術組，表明高強度聚焦超聲子宮肌瘤消融術在手術身體負擔和術后恢復方面有明顯的優勢。超聲消融術組在妊娠率達到65.0%，正常分娩率達到56.6%，均顯著高于腹腔鏡手術組，其原因可能是腹腔鏡子宮肌瘤剔除術后粘連發生率較高，影響到妊娠，而高強度聚焦超聲子宮肌瘤消融術雖然在治療有效性上不如腹腔鏡子宮肌瘤剔除術，但對子宮的創傷小不會發生粘連，且治療產生的熱量提高了子宮血液循環速度，利于胚胎的著床和發育[10-11]。

腹腔鏡子宮肌瘤剔除術的治療效果較好，而高強度聚焦超聲子宮肌瘤消融術創傷小，術后恢復迅速，可以得到較高的妊娠率和正常分娩率，具有一定的臨床應用價值。

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