18F-FDG PET-CT對治療決策的影響復發性宮頸癌調強放射治療前*

林 琳 鄭 容* 吳令英 吳 寧 李曄雄 張雯杰 劉 瑛

宮頸癌是我國發病率較高的婦科腫瘤之一，大約22.6%～35%的國際婦產科聯盟(Federation International of Gynecology and Obstetrics，FIGO)分期IB-IV的宮頸癌患者，在首次治療后出現復發或者新的轉移病灶[1-3]。對于首次治療后區域性的復發或者轉移的宮頸癌患者，根治劑量或者姑息性的放射治療加選擇性的化療，是這部分患者可接受的治療方案[4-5]。精準的調強放射治療(intensitymodulated radiation therapy，IMRT)技術越來越多的應用于臨床，有研究顯示，IMRT可以有效地減少正常組織所受的放射劑量[6-7]并且提高腫瘤組織的放射劑量[8]。但是，如何準確地確定IMRT的靶區范圍，成為臨床工作中的難點及挑戰。

常規影像學檢查X射線計算機斷層成像(computed tomography，CT)及核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)常常難以鑒別腫瘤復發及治療后改變。氟18-氟代脫氧葡萄糖正電子發射斷層(18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG PET)及CT融合顯像，可以反映腫瘤的代謝信息，因此有較多研究復發或轉移宮頸癌患者再分期診斷的靈敏度、特異度和準確率較高[9-10]。但只研究PET-CT用于復發或轉移宮頸癌患者調強放射治療前對其治療方案的影響研究尚不多。基于此，本研究通過對病例的回顧性分析，探討18F-FDG PET-CT顯像對擬行調強放射治療的復發或轉移宮頸癌治療方案的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2007-2010年中國醫學科學院腫瘤醫院收治的36例未曾進行過IMRT放射治療的復發宮頸癌患者，年齡31～63歲，中位年齡46歲，患者初次治療前根據FIGO進行分期，在36例患者中，5例因腹盆部不適癥狀經臨床及常規影像檢查懷疑復發病灶，28例患者因治療后常規影像學復查過程中懷疑復發轉移病灶，3例患者因常規復查時發現血清鱗狀細胞癌抗原(serum squamous cell carcinoma antigen，SCC)升高而進一步檢查發現懷疑的復發轉移病灶。20例患者(占55.6%)的復發轉移病灶最終經病理學活檢證實，16例患者的復發轉移病灶因位于腹膜后或者腹腔難以活檢，而通過影像學及臨床隨訪確診為復發轉移。懷疑復發的36例宮頸癌患者中，SCC升高的有20例。36例患者從初次治療結束至發現懷疑復發的中位時間為16個月(5～48個月)，臨床中位隨訪時間為16.6月(6～36個月)，見表1。

表1 宮頸癌患者的臨床特征

1.2 設備與顯像方法

(1)儀器設備與藥物。GE DiscoveryTMST-16型PET-CT(美國GE公司)；18F-FDG(北京安迪科醫藥集團)。

(2)18F-FDG PET-CT檢查方法。采用GE DiscoveryTMST-16型PET-CT，患者空腹6 h以上，經靜脈三通管注射18F-FDG 4.44 MBq/kg(0.12 mCi/kg)，安靜平臥休息45～60 min，排空小便后行PET-CT顯像。掃描時為保持與放射治療相同體位，由至少l位婦瘤科放射治療醫師在PET-CT機房定位。患者仰臥于平板床上，體位與放射治療一致，應用熱塑體膜固定體位，以激光燈定位后放置標記。平靜呼吸下先行CT掃描，體部和頭部采集條件均為管電壓120 kV、管電流150 mA、螺距1.75∶1。PET圖像三維采集，體部采集每投射野3 min，5～6個投射野；頭部采集時每投射野5 min，2個投射野。以CT數據行衰減校正，迭代法重建后將PET-CT融合圖像傳至計劃系統。

1.3 圖像分析

1.3.1 PET-CT圖像分析

(1)病灶的放射性攝取。所有PET-CT圖像的報告經2位有經驗的核醫學醫生閱片，18F-FDG PET-CT顯像陽性的診斷標準為病灶的放射性攝取高于周圍正常組織，病灶的放射性攝取增高排除生理學攝取或良性病因所致。醫師勾畫病灶感興趣區，得出病灶的最大標準化攝取值(standardized uptake value，SUVmax)。

(2)根據PET-CT融合圖像分期。行18F-FDG PET-CT檢查后至少隨診6個月。婦瘤科放射治療醫師在18F-FDG PET-CT顯像前綜合常規影像進行初始分期，PET-CT模擬定位顯像后根據PET-CT融合圖像進行再分期，并制定治療方案。

1.3.2 常規影像學檢查

在PET-CT檢查的3周之內，所有36例患者均行腹盆腔CT或MR檢查，胸部CT或者胸部X射線片檢查。在CT或MR圖像中，對于短徑＞1 cm的淋巴結診斷為轉移淋巴結。

1.3.3 腫瘤靶區勾畫

PET-CT和常規影像(conventional imaging，CI)數據通過醫學數字成像及通信(digital imaging and communication of medicine，DICOM)格式輸入放射治療計劃系統。由婦瘤科醫生在放射治療計劃系統內根據CI圖像和PET-CT圖像分別勾畫每一位患者的放射治療靶區，大體腫瘤體積(gross tumor volume，GTV)包括影像學可見的轉移腫瘤組織和轉移淋巴結。

1.4 統計學方法

通過診斷試驗的方法統計并計算出PET-CT診斷的靈敏度、特異度和準確率。

2 結果

2.1 18F-FDG PET-CT結果

(1)對36例患者IMRT放射治療前行18F-FDG PET-CT顯像，最終通過病灶活檢、臨床和影像學隨訪，證實為真陽性患者33例(占91.7%)；未發現假陽性的PET-CT顯像結果；真陰性患者2例(占5.6%)，假陰性患者1例(占2.8%)。

(2)18F-FDG PET-CT診斷復發宮頸癌患者的靈敏度、特異度和準確率分別為97.1%、100%和97.2%。18F-FDG PET-CT顯示的宮頸癌復發及轉移的范圍與CI一致的患者19例(占52.8%)，18F-FDG PET-CT較CI發現了更多的淋巴結轉移的患者10例(占27.8%)。CI顯示的淋巴結轉移的范圍大于18F-FDG PET-CT患者2例(占5.6%)；18F-FDG PET-CT發現了CI未發現的更多的宮頸癌非淋巴結的復發轉移病灶患者5例(占13.9%)：其中2例的轉移病灶位于腹腔和腸系膜，另外3例患者的轉移灶位于結腸和胰腺、腰椎和子宮。患者的真陽性結果18F-FDG PET-CT影像如圖1所示。

圖1 左側鎖骨上淋巴結轉移病灶影像圖

(3)18F-FDG PET-CT顯像結果為假陰性患者1例，其右側卵巢增大但無代謝增高。增強CT顯示右側卵巢為囊性病變，8個月后，經超聲和MRI檢查，提示右側卵巢病變增大。手術切除右側卵巢，病理發現為低分化腺癌。18F-FDG PET-CT顯像結果為假陰性，如圖2所示。

圖2 PET-CT假陰性病例影像圖

2.2 18F-FDG PET-CT對治療的改變

18F-FDG PET-CT顯像與常規影像學檢查相比，患者的治療方案發生改變為61.1%(22/36)。治療方案由放射治療改為化療的患者3例，其中因為PET-CT檢查而發現了多發肺轉移病灶的患者1例，發現多發骨轉移病灶患者2例。18F-FDG PET-CT檢查后仍繼續行根治性放射治療加化療患者14例，但放射治療野的范圍發生了變化。治療方案改為姑息性放射治療和化療的患者5例。

2.3 18F-FDG PET-CT對放射治療計劃靶區的改變

(1)18F-FDG PET-CT結果改變了放射治療GTV的患者14例。以18F-FDG PET-CT圖像為基礎勾畫GTV，導致了14例患者中12例患者勾畫GTV增加，勾畫GTV平均增加了17.71 cm3(2.79～53.7 cm3)，而2例患者的GTV勾畫減少，平均減少了10.85 cm3。

(2)在18F-FDG PET-CT檢查而使GTV增加的12例患者中，18F-FDG PET-CT發現盆腔外淋巴結轉移的9例，其淋巴結的SUVmax分別為1.5～4.3，直徑為0.4～1.6 cm；其中18F-FDG高攝取的淋巴結位于腹膜后或腹主動脈旁6例，另外3例高攝取的淋巴結位于左頸后三角區、右鎖骨上區和右膈角區域，而在常規CT上因為淋巴結短徑不足1 cm而未診斷為轉移淋巴結。12例患者中的3例患者GTV靶區體積的增加是因為PET-CT檢查發現盆腔淋巴結轉移、子宮轉移或腰椎椎體轉移瘤(如圖3所示)。

圖3 腹主動脈旁轉移淋巴結影像圖

(3)行18F-FDG PET-CT檢查與常規影像學相比，2例患者腫瘤的GTV下降，這是由于在CT上發現腫大的腹股溝淋巴結，而在18F-FDG PET-CT圖像上無18F-FDG代謝增高，腹股溝淋巴結經活檢病理證實為良性，導致這2例患者的GTV分別下降了15.2 cm3和6.5 cm3，因排除轉移局部未行放射治療。

3 討論

18F-FDG PET-CT在宮頸癌的分期和再分期具有較高的靈敏度和特異度，使18F-FDG PET-CT越來越廣泛地應用于放射治療計劃的制定中[11-12]。18F-FDG PET-CT不僅對宮頸癌靶區勾畫有直接影響，與其他常規影像學比較，還導致了復發的宮頸癌患者臨床治療方法的顯著變化。Kruser等[13]進行了一項前瞻性、雙盲的試驗性研究，111例多種腫瘤患者在放射治療前行18F-FDG PET-CT檢查，76例(占68%)患者18F-FDG PET-CT顯像導致患者的放射治療方案在以下一個或多個方面發生了變化：即改變了GTV靶區、放射治療靶區范圍、放射劑量或治療方式的選擇。在76例患者中35例(占46%)其腫瘤的治療方案上發生了重大的改變(放射治療劑量，放射治療野的設計或形狀的變化)。在另一項試驗性的研究中，51例患者的宮頸局部晚期腫瘤(II-IIIB期)聯合順鉑同步外放射治療和近距離放射治療。PET與CT相比，導致19例患者(占37%)病灶的范圍和9例患者(占17.5%)的放射治療野發生了變化。9例(占17.5%)患者進展，42例(占82.5%)患者無病存活，中位隨訪時間為17個月[14]。在本研究中，PET-CT與CI計劃比較導致了61.1%(22／36)患者的治療方案的改變。綜合研究結果與其他研究結果相比，18F-FDG PET-CT是對宮頸癌放射治療計劃非常有價值的放射治療前的檢查手段[11-14]。

CT和MRI等常規影像學檢查是宮頸癌復發患者的常規分期和再分期的檢查手段。CT和MRI通過淋巴結的大小和形態來判斷淋巴結轉移，淋巴結的短徑＞1 cm、淋巴結的形態為球形是最公認的診斷淋巴結轉移的標準。然而，這些標準都不理想，仍不足以準確判斷淋巴結是否為轉移性，尤其是MRI和CT對判斷主動脈旁淋巴結受累的靈敏度較低。

PET-CT作為一項功能顯像的檢查，一次檢查可以包括全身的大部分區域，因此可以為腫瘤患者治療后再分期提供有價值的信息。一些對18F-FDG PET-CT應用于宮頸癌再分期的研究顯示，其診斷宮頸癌復發轉移的靈敏度、特異度、陽性和陰性預測值分別為86%～100%、50%～93%、85.4%～96%和87%～100%[10-12]。本研究中，18F-FDG PET-CT診斷宮頸癌復發轉移的敏感性、特異性和準確性較高，一個可能的原因是本組病例均為臨床高度懷疑復發的患者行18F-FDG PET-CT檢查，且本組病例數量較少，未來需進一步增加病例數目及隨訪時間以便研究結果更加準確。

本研究中的1例假陰性患者，是由于卵巢的囊性腺癌轉移灶。因為囊性轉移灶較實體性轉移病灶所含的活性腫瘤細胞數目較少，因此18F-FDG PET-CT顯像可能出現假陰性。有研究[13-15]顯示，18F-FDG PET-CT診斷宮頸癌復發轉移的假陰性率為5%～17%，假陰性顯像常見于：較小的病灶；含較少腫瘤細胞的病灶；高級別的分化較好的腫瘤；臨近高攝取正常組織本底的病灶等。18F-FDG PETCT假陽性病灶主要見于感染、炎癥病灶、淋巴結反應性增生以及某些攝取增高的良性腫瘤等[12-15]。在本組研究中發現，假陽性病例可能由于本組患者均為臨床高度懷疑為宮頸癌復發的患者。此外，本研究為一項回顧性研究，樣本數較小，雖然每個患者都有病理組織學證實，但18F-FDG PET-CT診斷的病灶并不是全部都經過病理證實，大部分病灶只能依靠隨診確定。由于部分復發和轉移的病灶位置較深難以進行病理組織活檢，診斷結果難免有偏差。

4 結語

18F-FDG PET-CT顯像對于復發性宮頸癌患者的再分期較常規影像有一定的優勢，有利于復發性宮頸癌患者調強治療前治療決策的制定。下一步準備開展前瞻性隨機分組研究進一步證實本研究的初步研究結果。in patients with gynecologic malignancies[J].Eur J Gynaecol Oncol，2009，30(5)：547-551.

[9]Cetina L，Serrano A，Cantú-de-León D，et al.F18-FDG-PET/CT in the evaluation of patients with suspected recurrent or persistent locally advanced cervical carcinoma[J].Rev Invest Clin，2011，63(3)：227-235.

[10]Chung HH，Jo H，Kang WJ，et al.Clinical impact of integrated PET/CT on the management of suspected cervical cancer recurrence[J].Gynecol Oncol，2007，104(3)：529-534.

[11]Perez-Medina T，Pereira A，Mucientes J，et al.Prospective evaluation of 18-fluoro-2-deoxy-D-glucose positron emission tomography for the discrimination of paraaortic nodal spread in patients with locally advanced cervical carcinoma[J].Int J Gynecol Cancer，2013，23(1)：170-175.

[12]Kang S，Kim SK，Chung DC，et al.Diagnostic Value of(18)F-FDG PET for evaluation of paraaortic nodal metastasis in patients with cervical carcinoma：a metaanalysis[J].J Nucl Med，2010，51(3)：360-367.

[13]Kruser TJ，Bradley KA，Bentzen SM，et al.The impact of hybrid PET-CT scan on overall oncologic management，with a focus on radiotherapy planning：A prospective blinded study[J].Technol Cancer Res Treat，2009，8(2)：149-158.

[14]Dolezelova H，Slampa P，Ondrova B，et al.The impact of PET with 18FDG in radiotherapy treatment planning and in the prediction in patients with cervix carcinoma：results of pilot study[J].Neoplasma，2008，55(5)：437-441.

[15]Dong Y，Wang X，Wang Y，et al.Validity of18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed tomography for pret reatment evaluation of patients with cervica l carcinoma：a retrospective pathology-matched study[J].Int J Gynecol Cancer，2014，24(9)：1642-1627.