社區高齡失智失能老人居家照護的效果評價及個管師的工作在社區照護中的重要性

林凜

（上海市虹橋街道社區衛生服務中心 上海 200051）

根據上海市民政局、統計局發布的2015年上海市老年人口調查顯示，截止到2015年底，上海市常住人口為1442.97萬人，60歲及以上老年人口為435.95萬人，占總人口比重30.2%。上海市已經是高度老齡化的城市。這就意味著絕大多數的老年人包括失智失能老人的養老照護只能以居家照護為主要的養護方式，這也符合上海市民政局早前提出的“9073”的養老格局要求。抽取上海市長寧區虹橋街道衛生服務中心的轄區內16個居委80歲以上高齡老人進行調研。2015年1月以前虹橋街道80歲以上老人有3737人，其中失智失能的老人有125人占總數的3.32%，獨居的老人有608人占總數的16.2%，根據高齡老人家庭的具體情況以及老年人患病特點，上海市長寧區虹橋街道社區衛生服務中心與第三方機構的醫護工作者在2015年3月開始，選取了其中100名80歲以上高齡失智失能老年人進行了為期一年的居家康復護理的健康干預工作，前期入組運用常規體檢、運動系統檢查、日常生活自理能力量表（ADL）、簡易營養狀態量表（MNA）、智力狀態檢查量表（MMSE)、老人跌倒風險量表（Downton J.H）、壓瘡評分量表（Norton）、衰弱風險表（Fried LP）等國際通行的評估量表進行篩選，對其中的50名有腦卒中后肢體功能障礙、認知障礙的失智失能老年人進行上門干預康復護理并同時對居家照護的陪護者、家屬進行培訓，教會日常的康復護理操作，現對這50名接受及未接受居家照護的老年人根據運動系統檢查、ADL、MMSE、Norton等量表的前后結果對比進行分析。

1.對象和方法

1.1 研究對象

本社區共有16個居委。2015年3月以前在我院建立健康檔案的社區簽約居民，從中選取腦卒中、骨折、帕金森、阿爾茨海默病等高齡失智失能的老年人100名作為干預對象。按隨機數字法抽取50名失智失能老年人，其中一個為防治組，一個為對照組。

1.2 研究方法

1.2.1 人員培訓 調查人員均具有行醫執業執照并通過居家康復護理的知識和技能培訓。

1.2.2 干預方法 由調查人員采用常規體檢、運動系統檢查、日常生活自理能力量表（ADL)、簡易營養狀態量表（MNA）、智力狀態檢查量表（MMSE)、老人跌倒風險量表（Downton J.H）、壓瘡評分量表（Norton）、衰弱風險表（Fried LP）等國際通行的評估量表于2015年3月開始上門調查，將防治組的50名患者依照上訴量表進行疾病分類，并按照不同的病情進行每月一到四次居家康復護理干預及培訓，具體工作由我院的醫務人員及第三方機構的醫護工作者執行。干預方法主要有A、病情觀察：通過問診、檢查及時發現病情變化、并加以干預。B、康復鍛煉：運用OT、PT、ST以及各種理療、心理治療等方法對老年人采取個性化康復訓練并教會陪護者及家屬進行操作。C、專業護理措施：給予清潔、會陰部沖洗、床上洗腳；教會電動護理床的使用操作及注意事項；有效的翻身、壓瘡護理等。D、用藥管理：檢查老人備藥用藥情況、督促藥物使用和定期觀察用藥效果和用藥不良反應。E、心理護理：對患病老年人特別是獨居給予心理疏導和幫助。F、居家環境安全指導：檢查居家環境安全、包括對地面、光線、著裝、被褥的檢查，家用醫療設備氧氣、輪椅；關注老年人起夜安全。G、預見性護理干預：進行跌倒風險預測、生活自理狀況的檢查、體位性低血壓排查等，通過預見性護理干預來避免安全事件的發生。對照組50名患者則只進行前后期的量表調查，不進行任何健康干預。一年以后再對防治組根據各評估量表進行分類統計。

1.3 統計學方法

將匯總資料進行統計處理，其中計量資料應用t檢驗，計數資料應用χ2檢驗，多因素分析采用回歸分析方法。

2.結果

2.1 肢體功能狀態比較

干預前后，防治組和對照組都進行了兩次運動系統的量表調查，對前后兩次的調查進行比較，第一次兩組的差異無顯著性（P＞0.05），第二次差異有顯著性（P＜0.05），詳見表1。

表1 干預組與對照組肢體功能狀態比較

2.2 日常生活自理能力量表（ADL）比較

防治組在居家照護干預情況下，初次和末次ADL測評差異是顯著的，而對照組差異無顯著性，詳見表2。

表2 干預組與對照組血壓比較

2.3 智力狀態檢查量表（MMSE）的變化

干預組通過前后兩次的MMSE評分，發現經過居家康復護理干預，其差異是顯著的，詳見表3。

表3 干預組MMSE評分比較

2.4 壓瘡評分量表（Norton）的變化

干預組經過一年的居家照護隨訪，壓瘡評分量表的變化是顯著的，而對照組由于沒有系統的干預措施，其量表變化不顯著，詳見表4。

表4 居家康復護理干預前后壓瘡評分量表（Norton）的變化

3.討論

3.1 通過一年的對社區高齡失智失能老人居家照護工作和系統而正規的居家康復護理對社區居民尤其是對其家庭成員及其陪護者有針對性的普及和培訓家庭照護的基本知識是十分必要和有效的。特別是在2016年6月開始的由上海老年學學會發起的由上海康護醫療科技有限公司免費贊助提供智能電動護理床并由華東醫院專家組和虹橋街道、靜安街道社區衛生服務中心、江寧街道健齡醫養服務中心的3位首批個管師志愿者參加的（壽星家庭支持計劃之居家照護輔具租賃服務的公益項目）對入戶的6位高齡失能老人家庭進行個案管理以及居家照護研究課題試點項目的進行中，其中有1名患有壓瘡的老人通過智能電動護理床的輔具應用和個管師的入戶護理和對看護者的指導培訓，患者壓瘡經過3周左右后得到痊愈，由此可以得出推斷，在社區中開展全面的專業居家照護工作是可行的。

3.2 在對100名失智失能老人的隨機分組后進行了為期一年的居家康復護理干預，發現干預是有效果的，而對照組的變化則相對不明顯，對于有特殊需求的老年人以家庭為中心的指導模式，有著常規集中式培訓難以比擬的優越性，節省了照護者大量的時間和精力，同時也能根據老人的實際情況給出指導、培訓方案，解決老人家庭照料中的實際困難。同時，在個管師利用醫學心理學知識對家屬及照護者進行交流和心理疏導，間接改善老人的照護環境。說明在社區中開展居家照護工作行之有效，為在社區家庭中開展“醫養結合”提供了理論依據。

3.3 在居家照護開展過程中，發現隨著各類評估量表評分的改善，其身體狀況也得到改善，呈現出一種正比關系。通過專業人員上門進行常規體檢，能夠及時發現老人的異常情況；同時針對性的護理指導以及干預將在一定程度上節省健康維護的成本，減少開支。為居家照護參與社區衛生建設提供了經濟評價。調查表明，居家照護參與社區衛生建設能降低醫療費用支出。

3.4 調查發現由于社會老齡化的發展高齡失能老人的不斷增多，街道社區衛生服務中心醫務人員數量以及工作量的限制，現已不能滿足所有老人的居家照護需求，故通過街道政府與有專業資質的第三方機構共同合作，共同推進居家照護項目的進行。故設立街道社區個管師的服務機構由在職和多點服務2種形式的人員組成，并對個管師進行有效的工作分配和培訓管理也是解決服務人員不足問題的一種比較有效的方法。

本文結果提示，個管師以及居家專業康復護理工作即能產生社會效益，又能產生經濟效益，不失為今后的發展方向。