完善綠色通道對急性缺血性腦卒中溶栓率影響的臨床觀察研究

魏俊

（宜賓市第一人民醫院 四川 宜賓 644500）

腦卒中已經成為我國居民第一位致殘和致死的原因，且發病率呈逐年增高的趨勢。Rt-PA靜脈溶栓已經成為國際首選的缺血性卒中治療手段[1]，是缺血性卒中早期的特效治療。根據“十一五”期間的調查顯示，我國急性缺血性卒中兩小時送入醫院的患者的溶栓率僅為9%，而在美國可以達到70%。發病3小時內被送到醫院的患者我國僅有16%。而到院后，從影像檢查、化驗檢查到溶栓治療的時間（DNT door to needle time），我國平均為150分鐘。目前國內外早期管理指南[2]要求患者靜脈溶栓DNT控制在60min內，由于時間上的耽誤造成部分及時到院的患者未能溶栓，即使溶栓效果也欠佳[3]。因此，加強人群院前宣傳和卒中中心綠色通道的建設，縮短患者DNT時間就尤為重要。我院自2014年7月，建立了急性缺血性卒中（AIS）患者的綠色通道，經過不斷改善溶栓治療流程，在縮短DNT、提高溶栓率及溶栓效果等方面取得了一些經驗和效果，現報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集2014年7月至2017年7月發病7天內入住我院神經內科的AIS患者共1703例，其中接受靜脈溶栓治療的患者共118例，溶栓患者年齡為27～82歲，男62例，女56例。AIS的診斷均明確，靜脈溶栓適應癥及禁忌癥的選擇符合中國急性缺血性卒中診治指南（2014版）[4]，溶栓治療后均接受他汀、改善循環等常規藥物治療，24h后影像學復查CT排除出血，加用抗血小板藥聚集藥物。將溶栓患者分為兩組，第1組：2014年7月至2016年6月在完善溶栓流程及綠色通道前救治的患者21例，其中男9例，女12例；第2組：2016年7月至2017年7月在完善溶栓流程及綠色通道后救治的患者97例，其中男54例，女43例。

1.2 方法

1.2.1 改善綠色通道流程 在未建立腦卒中綠色通道前，急性卒中患者就診于急診科或神內門診，接診醫生詢問病史查體后，開具頭顱CT檢查單，患者排隊繳費后行影像學檢查，排除腦出血等非缺血性卒中疾病，辦理入院進入神經內科病房再行相關血生化等檢查，各項檢查結果回報后與家屬溝通簽署相關知情同意書，根據病情情況選擇相應的治療方案，此流程過程繁瑣，排隊繳費、檢查、辦理相關手續、等待檢查結果等環節常耗費大量時間。

1.2.2 建立卒中綠色通道后減少院內延誤的措施 自2014年7月后，本院開始建立急性腦卒中綠色通道，并逐步整改流程，其主要措施有：（1）在院內實行多科室協作：經醫院主管領導協調，神經內科聯同急診科、放射科和檢驗科設立“急性腦血管病綠色通道”。對存在溶栓可能性的AIS患者，電話通知各科室專項負責人員，開具卒中綠色通道專用申請單，實行先檢查后繳費，避免排隊等候延誤時間。（2）對每個時間節點及環節進行質量控制。①急診準備時間：對于疑是AIS患者，急診科接診進行初步病史采集及評估，立即通知神經內科醫師，建立靜脈通道和采集相關血液標本送檢。此環節時間控制在15min內完成，后推送患者至就近CT室檢查。此過程約5min。②卒中小組準備時間：神經內科醫師接到電話通知后迅速到達CT室，再次詢問患者病史，核實發病時間，并行?？撇轶w，同時迅速完成美國國立衛生研究所卒中量表（NIHSS）評分，此過程控制在10min內。③影像及實驗室檢查階段：影像階段從患者送至CT室到出具正式報告，此環節控制在10min內；實驗室階段從標本采集到接收報告時間控制在40min內。④溶栓溝通：神經內科醫師對病情符合靜脈溶栓條件患者，即和家屬先溝通，待檢查結果回示無禁忌，家屬立即簽署知情同意書。⑤病房備藥：科室設立溶栓箱,備用rt-PA（50mg 1 支，20mg 1支），按時補藥，溶栓藥物的說明書及溶栓知情同意書等。（3）流程質控 對各個環節進行質控，對存在的問題及時采取措施進行整改。（4）加強宣教：在群眾中普及腦血管病防治知識，發生疑是AIS應立即就診，了解及時行溶栓的必要性。

1.2.3 評估方法 觀察卒中綠色通道建立并完善后連續3年靜脈溶栓治療患者的病例數，3.5h到院患者數、3.5h到院率、總體溶栓率，3.5h到院患者溶栓率以及DNT中位數、DNT＜60min患者數、DNT達標率、最短DNT等指標。

1.3 統計學處理

采用SPSS22.0軟件進行統計分析。DNT為非正態分布，數據以中位數及四分位數間距表示，計數資料用構成比表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組溶栓治療患者的基本資料比較

男女比例、年齡中位數兩組間比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 綠色通道完善前后溶栓患者一般資料比較

2.2 完善綠色通道前后發病3.5h內到院率和總體溶栓率比較

與綠色通道完善前相比，綠色通道完善后3.5h內到院患者比率提高，總體溶栓率及3.5h到院患者溶栓率明顯提高，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2 。

表2 綠色通道完善前后總體溶栓率及3.5h到院患者溶栓率比較（%）

2.3 完善綠色通道前后DNT變化比較

與綠色通道完善前相比，綠色通道完善后DNT中位數和最短DNT明顯降低，DNT＜60min患者數和DNT達標率明顯提高，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 綠色通道完善前后DNT比較

3.討論

AIS是最常見的卒中類型，約占全部腦卒中的60%～80%[4]。靜脈溶栓是目前AIS最有效的治療方案，但靜脈溶栓治療有明確的時間依賴性，在溶栓6h時間窗口期內越早給藥效果越好。雖然我國缺血性腦卒中發生率高，但能在時間窗內進行靜脈溶栓治療的概率非常低。據王伊龍[5]等報道，在北京等7大城市接受靜脈溶栓治療的患者比例僅2.7%。

本院所在四川南邊地區，由于群眾對AIS的認識不足，溶栓治療的了解欠缺，經濟情況差，交通設施落后等多種原因，患者院前延誤更為嚴重。且根據2013年美國AIS患者早期管理新指南對靜脈(阿替普酶)溶栓的院內流程給出了證據級別最高的推薦，患者DNT時間應小于60min。而我國醫院就診程序繁瑣，需要經過門診或急診、掛號、繳費、排隊、檢查等環節，我國DNT平均為150min，遠遠高于指南推薦時間。由于上述多種客觀原因，院前延誤不能再短期內明顯改善，因此積極建立并完善卒中綠色通道，縮短患者DNT值就更為迫切和重要。

本院自2014年7月開始建立并逐漸完善卒中綠色通道，形成了多學科協作合作模式，設立每個環節質控標準，成立卒中小組，改善了卒中小組與急診聯絡方式，建立卒中溶栓微信群互享檢查信息，縮短影像和檢驗科出具報告結果時間，實行先檢查后繳費，同時病房常備溶栓藥物，節約取藥時間，通過各種途徑提高群眾對AIS的防治認知等，讓卒中綠色通道更加通暢，提高了靜脈溶栓效率，整改后我院靜脈溶栓率由原來的2.62%提高到10.7%，DNT中位數由106min縮短至53min，DNT的達標率從28.57%提高到69.07%。

綜上所述，本院建立的卒中綠色通道模式，為AIS患者接受正規靜脈溶栓治療提供了必要的基礎條件，通過對綠色通道流程的逐步完善，本院DNT中位數達到NINDS所建議的60min內，為患者救治爭取更多的寶貴時間，提高AIS患者的救治率，降低了致殘率和死亡率。

[1]Varga V，Waje-Andreassen U，Naess H，et a1．Thromboyric therapy in cerebral infarction[J]．Tidsskr Nor Laegeforen，2009，129(21)：2214—2217．

[2]van Dishoeck AM，Dippel DW，Dirks M，et a1．Measuring Quality Improvement in Acute Ischemic Stroke Care：Inter—rupted Time Series Analysis of Door-to-Needle Time[J]．Cerebrovasc Dis Extra，2014，4(2)：149-155．

[3]Jauch EC，Saver JL，Adams HP Jr，et a1．Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association／ American Stroke Association[J]．Stroke，2013，44(3)：870-947.

[4]中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組．中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J]．中華神經科雜志，2015，48(4)：6.

[5]王伊龍，吳敵，周永,等.中國七城市卒中患者急診溶栓情況分析[J].中國卒中雜志,2009,4(1):23-28.