社區衛生服務中心中藥飲片管理中存在的問題與處理對策

李春萍

（上海市浦東新區康橋社區衛生服務中心 上海 201319）

2015年10月屠呦呦獲得諾貝爾醫學獎，使中醫藥發展迎來歷史高點，國務院印發實施中醫藥發展戰略規劃綱要2016—2030年》，將中醫藥發展擺在了經濟社會發展全局的重要位置。在政策鼓勵下，全面提升并普及基層中醫藥服務能力。作為中藥學人員，擁抱機遇的同時也要接受挑戰，把中藥事業做好！而中藥飲片質量優劣直接影響中醫藥臨床療效，本文以作者十多年中藥房工作經歷談談社區衛生服務中心中藥飲片管理存在的問題與對策。

1.中藥飲片采購問題

很多醫院進行中藥飲片采購時，沒有制定相應的采購方案，對中藥飲片的采購種類及數量等問題沒有明確的目標，導致一部分使用率較低的中藥材長期積壓；庫存兩三年以上的冷門藥很多，這樣既浪費又占用空間。改進措施：規范采購行為，采購員應該非常熟悉掌握庫存量和使用量，依據實際需求量制定中藥飲片采購目錄，遵循盡量減少庫存的原則，常用藥可以寬松點，不常用藥可以盡量少進，以免造成庫存積壓，冷門藥可以按需采購。2016年6月上海市對各醫保定點醫療機構實行陽光采購，政府建設上海市醫藥采購服務與監管信息系統，這樣將充分發揮本市醫療衛生信息化基礎條件，將醫保定點醫院中藥飲片采購，驗收，出入庫，與中藥飲片公司統一規范的信息系統對接，這樣使中藥飲片采購信息化，透明化。

2.入庫驗收問題

很多社區衛生服務中心沒有專門的中藥庫，或者是庫房面積較小。沒有專業的驗收人員，由部分藥房調劑人員負責驗收，缺乏對藥材的鑒別能力及經驗，中藥飲片數量品種繁多，產地不同，形狀也不一樣，還有同一種中藥規格也有多種，這都給驗收增加難度。還有社區衛生服務中心中藥飲片質檢這一塊基本是空白的，沒有質檢室，所以驗收環節只是簡單的對數量，種類。

改進措施：

2.1 嚴格控制入庫驗收，明確中藥飲片來源，我國各地的用藥習慣不同，缺乏統一的質量標準，增加了中藥房驗收的難度。醫院藥房可以對中藥飲片進行基源管理，即醫院采購時，一種飲片固定一個來源，即一個科，屬，種[1]。如地丁草的常用植物有四種：堇菜科多年生植物紫花地丁，豆科植物米口袋，習稱甜地丁，龍膽科植物華南龍膽及罌粟科植物紫堇的全草，習稱苦地丁[2]。由于4種地丁來源于不同的科屬，形狀顏色主治功能都有所差異，所以保證使用一種來源，減輕驗收的難度，還能保證療效的連續性和效果。

2.2 改進中藥飲片質量檢驗方法

傳統中藥飲片驗收多通過經驗鑒別驗收，包括手摸，嘴嘗，鼻聞方式，有條件可以采用更先進檢驗方式，如水試法，菟絲子可取水做實驗，加入沸水浸泡，可有黃白色卷旋狀胚在加熱后露出，與吐絲相似的為正品，加熱后無此現象的為偽品，水液較渾濁[3]。

3.中藥飲片存儲與養護問題

中藥飲片貯存管理的好壞直接影響藥物療效，由于庫房面積較小，貯藏條件比較差，空氣，溫度，濕度，光線等外部環境因素影響，會逐漸發生物理或化學變化，比如霉變，蟲蛀，變色，變味，泛油等現象。中藥飲片變質的自身因素，含淀粉，糖類，蛋白質等營養物質較多的易生蟲，發霉，遭屬害，含揮發油多的中藥易散失氣味。含鹽分較多的中藥易潮解等，比如九香蟲，凌霄花，炙甘草等重點養護品種6～9月份極易生蟲。

改進措施：

3.1 加強中藥飲片的存儲與養護，保證飲片質量

易出現蟲蛀，霉變，氣味散失，變色，泛油等中藥品種進行重點養護，養護人員做一個重點養護品種表格，每個月做一次養護，并做好記錄，6～9月重點養護品種每月要4～6次，并做好養護記錄

3.2 改善貯藏條件，溫度控制在5℃～20℃，夏天可以開空調降溫；在梅雨季節濕度比較高時，可以開除濕機，保證濕度在70%以下；日光照射會促使中藥成分發生氧化，分解，聚合等化學作用，所以避免陽光照射到中藥飲片上。有條件的還可以采用氣調養護法，冷藏法，埋藏法，化學藥劑養護法等。

4.調劑問題

中藥調劑是一項技術性很強而又嚴謹的工作，其工作好壞，直接關系到中藥湯劑療效和患者用藥安全。

以隨機抽取我中心2016年01月01日至2016年03月31日門診中藥飲片處方6349張處方中，不合格處方共135例（占比2.1%）。醫生開具不合理處方為60例，其中配伍禁忌未簽字3例，飲片輸入錯誤15例，診斷與方劑不符13例，超大劑量7例，大金額處方25例；調配差錯處方75例，其中飲片漏配19例，飲片錯配6例，飲片多配17例，劑量誤差超標22例，發出變質飲片3例，發錯患者2例，漏發飲片6例。見表。

表 135張差錯處方分析情況

根據表一問題主要出現在是醫生處方不合理和調劑差錯兩個方面

4.1 醫生不合理處方分析

由于本院90%處方都是二次轉方，即原方來自各個醫療單位醫生開具的處方，這樣方便群眾的同時也帶來很多問題，由于處方不是本院醫生開的，所以診斷與方劑不符問題比較多，這種模式下醫生應該要嚴格篩選處方，轉方之前也要問診，要對處方有一定判斷，拒絕不合理的轉方；還有100%的處方都是電子處方，中藥湯劑處方由中醫師輸入電腦，是用鼠標和鍵盤代替筆的過程，長時間使用電腦容易引起疲勞，從而容易出錯，所以醫生飲片輸入錯誤也較多，醫師在開具處方時要認真，并仔細核查，避免處方輸入錯誤，杜絕醫患矛盾發生。最后由于社區衛生服務中心醫保報銷比例大，很多社區居民為養生保健，在處方上加貴重藥，這樣造成大金額處方很多，醫生應該拒絕病人用醫保卡配保健類貴重藥，不要把醫保資源浪費在不必要的人身上。

4.2 調劑差錯分析

從表1看，調配差錯占64%（飲片漏配14%，飲片錯配6%，飲片多配17%，劑量誤差超標16.3%）差錯最高的環節，主要是社區衛生服務中心人員緊缺，人員流動性也大，工作量大，還有調配人員責任心不強，注意力不集中等原因。增加工作人員，減少流動性，要加強調配人員中藥綜合知識的培訓，增強工作責任心。其中最棘手的是劑量誤差超標，依據《醫院中藥飲片管理規范》規定，中藥飲片調配沒劑重量誤差控制在，中藥飲片每劑藥總量的誤差率控制在±5%以內。中藥湯劑處方一般有20味中藥，這樣更增加了調配人員的難度，改進措施：推行全部小包裝，這樣可以有效的解決貼不均勻的問題

醫生和藥師之間也要加強溝通，藥劑科可組織主管中藥師，中藥師參與處方點評和臨床處方用藥分析。

5.煎煮問題

中藥煎煮的質量直接關系到中藥的臨床療效，明代李時珍說：“凡服湯藥，雖品物專精，修治如法，而煎煮魯莽造次，水火不良，火候失度，則藥亦無功”[4]。中藥代煎過程是一個極其重要的環節，中藥湯劑代煎質量的好壞，直接影響到臨床的療效。。自2015年3月起，我院委托某中藥飲片有限公司加工門診及住院患者的中藥代煎湯劑。這給患者帶來很多便利，但同時也出現很多問題，比如代煎藥液質量問題（湯劑口感異樣，藥液顏色不同，混有藥渣）[5]；代煎中藥供應的不及時性、包裝破損、標簽書寫錯誤、藥液量過少等問題[6]。工作人員緊缺，沒辦法在委托代煎單位設專門的監察人員。

改進措施：中藥房審方人員對門診、住院部開具的中藥代煎處方認真審核，如開具的處方合理，無配伍禁忌、用法用量不適宜等問題，確保處方規范合理；加強對煎藥室代煎中藥湯劑質量的監測。通過定期對代煎中藥湯劑進行抽檢，對煎藥室每月煎藥質量進行飛行檢查，自2017年1月1日起，簽訂了委托煎藥監管共享模式意愿書，該模式是由同區域沒三級中醫院承建的中藥飲片采購，調劑，煎煮，膏方質量體系建設，轄區內委托同一家代煎企業的社區衛生服務中心可以資源共享，各社區衛生服務中心不定期對煎藥質量進行飛行檢查，這樣既有效地對委托代煎中藥的質量的監管，保障了患者的權益，也解決了中藥人員緊缺的問題。

6.人員問題

中藥飲片的采購，驗收，存儲和養護，調劑等環節的順利實施需要具有過硬技術及豐富的從業人員，管理人員，目前，社區衛生服務中心專業的中藥人才普遍不足，中藥房人員多為轉崗著，人員調動較頻繁，很多人員對飲片功能，缺乏了解，不具備上崗資質，此外社區衛生服務中心中藥房人員缺乏專業知識的培訓，如驗收人員應該要有快速鑒別中藥飲片真偽，質量好壞的能力，這就需要驗收人員接受相關知識的培訓。現在從業人員普遍是80后，90后，都缺少責任心，耐心，敬業心。

改進措施：

6.1 提供藥劑人員的專業能力，提高藥劑人員在飲片采購，質量驗收和鑒別，貯存等環節技術水平和管理素質，可以邀請二三級醫院管理人員，中藥飲片企業專業人員到醫院進行培訓講座，并對相關人員的培訓效果，從業能力進行考核。現在中藥調劑基本上超負荷的進行調配工作，每天重復著繁重的體力勞動，專業性沒完全體現在工作中，中藥調劑人員應該變被動為主動，探索新方向，比如發展中藥的科研，質量鑒定，臨床中藥師等方面

6.2 提高藥劑人員的思想道德素質，中藥飲片質量關系中藥飲片的臨床安全，關系著廣大患者的用藥安全，所以藥劑人員一定要有責任心，尊重患者，關愛生命，言語文明，舉止端正，愛崗敬業，確保自己發出去的每一份中藥都是安全的。

俗話說，好藥才能有好醫，如何保證醫院中藥飲片質量，提供優質的服務，是目前社區衛生服務中心中藥房的中藥課題，采取切實有效的措施，保證中藥飲片質量，提高中藥飲片療效，才能提高社區衛生服務中心中藥房服務質量，確保患者權益，并使社會效益獲得保障。中藥飲片質量監管越來越受到重視，取得一些成就，但還有許多問題，需要中藥人士繼續努力，比如炮制方面問題更突出，很多老藥工手藝失傳，而很多中藥還是需要傳統工藝炮制，效果更佳，如附子類，現代工藝炮制時有出現中毒事件，這些老藥工都是中國的寶藏，需要重視，而作為中藥專業人員，醫院是否可以創造機會到老藥工那拜師學藝，將炮制手藝世代流傳下去。

[1]王建升.淺談醫院藥房對中藥飲片進行基源管理的意義及實施[J].北京中醫藥,2010,29(8):622-623.

[2]國家藥典委員會中華人民共和國藥典（一部）[S].北京：化學工業出版社，2005:202,183,16,233,187.

[3]任浩祥,楊亞青,辛海莉,等.物流學原理在藥房調劑工作中的應用與體會[J].中國藥房,2008,19（7）:127-128

[4]劉倩,謝岱.委托代煎中藥湯劑的質量監控探討[J].湖北中醫藥雜志,2016,38（12):74-75.

[5]張曉．中藥煎藥機煎煮中藥湯劑的質量控制要點[J].中國藥業，2011,20(12):71-72．

[6]劉倩,謝岱.委托代煎中藥湯劑的質量監控探討[J].湖北中醫藥雜志,2016,38（12):74-75