論醫療保險法律制度

許恒斌

【摘 要】醫療保險是一項造福社會的重要事業，其深刻關系到人民的生命健康權以及醫療保障權。醫療保險制度的實現，一方面要有賴于政府制定的政策，另一方面，要通過法律手段的強制性來提供保障。如何建立起一套完備的、行之有效的醫療保險法律制度已經成為了一項亟須解決的現實課題。目前，我國的醫療保險法律制度建設取得了一些突破性進展，其為醫療保險制度的施行奠定了堅實的法律基礎。本文從醫療保險制度的基本特征出發，結合到醫療保險法律制度存在的問題，提出了一些完善醫療保險法律制度的建議。

【關鍵詞】醫療保險；法律制度；問題及建議

醫療保險制度已經成為了現代國家的一項重要社會制度，其體現了國家對于人民生命健康權與醫療保障權的關懷和保護。自上世紀九十年代以來，我國初步建立了社會醫療保險制度，經過接近二十余年的改革和完善，當前我國已經確立了城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民醫療保險以及新農村合作醫療保險三項醫療保險制度，惠及千千萬萬民眾。當需要指出的是，我國當前的醫療保險制度仍舊存在著一些制度缺陷，其還缺乏相應的法律法規對這項制度進行保護和完善。為此，基于國情和民意，繼續完善醫療保險及其法律制度具有強烈的現實意義。

一、醫療保險制度的概念和特征

醫療保險制度，全稱社會醫療保險，簡稱醫保。醫療保險制度屬于國家的一項基本社會保險制度，其與民眾的利益切身相關。具體而言，醫療保險是指國家和社會立足于相應的法律法規，向醫療保障范圍內的民眾提供患病時的基本醫療需求的一項制度。從醫療保險制度的定義可以看出，醫療保險是一項關懷和保障民眾生命健康權和醫療保障前的制度。醫療保險（基金）主要由兩個部分組成，其分別是個人賬戶和統籌基金。其中，職工所繳納的醫療保險費用全部劃入到其個人賬戶中；單位繳納的醫療保險費用則部分劃入到職工的個人賬戶，另一部分計入統籌基金中。

醫療保險制度具有“低水平、覆蓋廣”的特征，其是符合我國國情、切實保障民眾利益的一項重要社會制度。這里所謂的“低水平”，是指個人繳納的醫療保險費用較低，能夠為絕大多數的個人和單位所接受；所謂的“覆蓋廣”，是指醫療保險惠及的民眾范圍廣，包括城鎮職工（不區分單位類別，統一享受醫療保險）、城鎮和農村居民。除此之外，醫療保險的另一顯著特征是“雙方負擔、統籌結賬”，即醫療費用由個人和國家公共負擔，其中，國家負擔的比例遠大于個人。例如，三級醫院的一萬元醫療費用，國家負擔86%，個人只需負擔14%。

二、醫療保險制度的法律缺陷

（一）立法存在一定的滯后性

我國的醫療保險制度相對于發達國家起步較晚，其在制度設計和立法上仍舊存在著一定的滯后性，這阻礙了醫療保險制度價值的實現。當前，我國還缺乏一套完備的用以支持和保障醫療保險制度施行的法律體系。現行的《社會保險法》是醫療保險制度的重要法律依據，但其中關于醫療保險制度的規定也大多僅局限于“原則性規定”，操作性不強。現階段醫療保險制度的施行，主要是有賴于政府政策以及行政規章，這種情況導致醫療保險制度施行的強制性力度不夠。發達國家早已得出了一個重要經驗——醫療保險，立法現行。我們知道，醫療保險制度的施行設計到醫療保險基金的籌集、保險基金的管理和支配等多方面的內容，這個過程勢必會牽涉到多方的權利義務，如果沒有相應的法律法規來對此進行約束和規范，醫療保險制度很難得到順利的實施。

（二）醫療保險制度設計上的缺陷

醫療保險法律制度完善的出發點是醫療保險制度本身，筆者認為，醫療保險制度本身在設計上存在著兩項缺陷。第一，缺乏城鄉統籌的制度設計。現行的醫療保險制度由城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險以及農村合作醫療保險三個部分構成，這種制度設計本身無可厚非，但是其缺乏城鄉統籌設計的考慮，這將會導致城鄉分割、醫療資源配置不合理以及管理分散等問題，不利于全面醫保的實現。第二，醫療保險的個人賬戶設計存在缺陷。我們知道，醫療保險個人賬戶制度的建立最初是借鑒的養老保險個人賬戶制度。但應當指出，醫療保險與養老保險是存在著較大差異的：老楊保險具有累積的效應，但醫療保險則不完全具備這種效應，因為疾病的發生具有不確定性。其次，設立個人賬戶制度也難以真正提高個人繳費的積極性：單位往往是直接從職工的工資中直接扣除醫療保險費用，這與職工自主繳納醫療保險費用幾乎沒有關系。

三、完善醫療保險法律制度的建議

（一）加強完善醫療保險制度立法

針對我國當前醫療保險制度立法存在著滯后性的問題，筆者認為可以從以下幾個方面進行改進。第一，推動醫療保險制度立法由地方立法向國家立法進行過渡，以此來提高醫療保險制度的立法等級，擴大法律效力范圍。第二，增強醫療保險制度立法的系統性和可操作性。當前關于醫療保險制度的法律主要常見于地方性行政規章中，立法缺乏系統性；而《社會保障法》這一類中央性法律中關于醫療保險制度的規定又過于原則化，缺乏可操作性。因此，增強醫療保險制度立法的系統性和可操作性十分必要，可以考慮對醫療保險基金的籌集機制、運營管理、基金支配等制定專門的法律法規進行約束和規范，以此來提高醫療保險制度的透明化和可操作性。

（二）基于醫療保險制度本身完善立法

上文已經提到，當前醫療制度本身仍舊存在著一些缺陷，要完善醫療保險法律制度，可以從醫療保險制度本身入手。第一，可以考慮城鄉統籌的醫療保險法律制度。當前，全國許多地區都進行了建立城鄉統籌醫療保險制度的探索，實踐證明，推進城鄉醫療保險制度的統一管理是有利無害的。部分地區針對城鄉的差異，設立了不同的醫療保險檔次，供城鄉居民自由選擇，這也得到了民眾的積極響應。第二，弱化和取消醫療保險個人賬戶。現階段，醫療保險個人賬戶制度并未能夠達到其預期的效果，反而在這種體制產生了一些列弊端。筆者認為，可以以立法加政策的形式逐步削弱醫療保險個人賬戶制度，考慮以報銷門診醫療費用的形式來對其進行代替。一方面，這能夠有效減輕患者的醫療負擔，另一方面，這也能夠保障醫療資源得到更加合理的分配。

【參考文獻】

【1】劉欣. 論中國農村醫療保險法律制度建構[D]. 對外經濟貿易大學， 2009.

【2】周翰伯. 我國農村醫療保險制度的法律問題研究[D]. 沈陽工業大學， 2016.

【3】朱承靜. 我國農村合作醫療保險法律制度研究[D]. 蘭州大學， 2005.