靜脈溶栓橋接機械取栓治療房顫腦栓塞臨床研究

張 肖 張保朝

1)新鄉醫學院研究生院，河南 新鄉 453000 2)南陽市中心醫院，河南 南陽 473000

隨著人口逐漸老齡化，腦卒中已成為人口致死、致殘的重要原因，據報道全球已有超過1 700萬名急性缺血性腦卒中患者[1]，其中房顫腦栓塞占缺血性腦卒中的15%。房顫是缺血性腦卒中的獨立危險因素[2]，房顫患者缺血性腦卒中的發生率為非房顫者的5倍[3]。房顫腦栓塞患者發病時往往癥狀較重且預后不佳[4]。本研究旨在對比靜脈溶栓橋接機械取栓與單純機械取栓治療房顫腦栓塞的有效性及安全性。

1 資料與方法

1．1納入及排除標準

1．1．1 納入標準：①年齡18～80歲；②發病到入院時間≤4.5 h；③既往房顫史或本次住院期間心電圖提示房顫；④CT檢查排除腦出血或其他明顯的顱內疾病，且無早期大面積腦梗死影像學改變；⑤有明顯的神經功能障礙，逐漸加重且持續1 h以上；⑥無出血傾向；⑦患者或家屬簽署知情同意書。符合溶栓標準且同意機械取栓者入選靜脈溶栓橋接機械取栓組。拒絕溶栓治療，同意單純機械取栓者入選單純機械取栓組。

1．1．2 排除標準：參見《中國急性缺血性腦卒中診治指南 2014》中相關標準[5]。

1．2一般資料回顧性分析2015-10—2017-09起病4.5 h內行機械取栓的43例房顫腦栓塞患者，根據機械取栓前是否溶栓治療分為靜脈溶栓橋接機械取栓組與單純機械取栓組。靜脈溶栓橋接機械取栓組28例，男17例，女11例，年齡37～79歲。單純機械取栓組15例，男8例，女7例，年齡42～77歲。2組既往均未規律服用抗凝藥物，基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組基本資料比較

1．3治療方法單純機械取栓：術前予以口服阿托伐他汀鈣80 mg。Seldinger 技術穿刺股動脈成功后，置入8F動脈鞘，造影證實動脈閉塞部位，微導絲小心穿過閉塞節段，沿微導絲跟進Rebar18微導管，頭端送過血栓部位，造影證實位于真腔，從 Rebar18 微導管內送入 Solitaire AB(ev3，美國)支架，回撤微導管，釋放支架，造影，隨后回撤支架。

靜脈溶栓橋接機械取栓：術前予以口服阿托伐他汀鈣片80 mg，同時予以阿替普酶靜脈溶栓，按0.9 mg/kg給藥(最大劑量90 mg)，其中10%在最初1 min內靜注，剩余量于1 h內緩慢泵入。靜脈溶栓與腦血管造影及機械取栓同時進行。機械取栓過程同單純機械取栓(圖1～2)。

圖1 右側大腦中動脈急性閉塞的房顫腦栓塞患者行靜脈溶栓橋接機械取栓的DSA影像 A：術前行動脈造影檢查診斷為右側大腦中動脈急性栓塞(黑箭頭)；B：取栓后血流恢復正常(黑箭頭)；C：術中取出血栓(黑箭頭)

圖2 基底動脈急性閉塞的房顫腦栓塞患者行單純機械取栓的DSA影像 A：術前行動脈造影檢查診斷為基底動脈急性栓塞(黑箭頭)；B：取栓后血流恢復正常(黑箭頭)；C：術中取出血栓(黑箭頭)

1．4觀察指標

1．4．1 卒中高危因素評價：記錄2組患者性別、年齡、高血壓史、糖尿病史、卒中史等。

1．4．2 時間點評價：記錄2組發病到入院時間、入院到穿刺時間以及穿刺到獲得再通時間。

1．4．3 療效評價：采用出入院NIHSS評分變化評價治療前后神經功能缺損改善情況。采用改良Rankin量表(mRS)評價治療后3個月的療效，總分6分，評分0～1分表示預后良好，2～6分表示預后不良[6]。采用腦梗死溶栓血流分級系統評分(thrombosis in cerebral ischemia grade，TICI)[7]評價血管再通情況，TICI≥2a級定義為血管再通。

1．4．4 安全性評價：通過比較2組癥狀性顱內出血發生率及病死率進行安全性評價。癥狀性顱內出血(sICH)依據ECASS-Ⅱ標準[8]，指的是伴有與顱內出血相關的神經功能惡化(24 h內NIHSS評分升高≥4分)。

1．5統計學分析使用SPSS 22.0統計軟件，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 2組治療時間點評估2組發病到入院時間、入院到穿刺時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。2組穿刺到再通時間比較差異有統計學意義(P<0.05)，靜脈溶栓橋接機械取栓組穿刺到再通時間明顯短于單純機械取栓組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療時間點評估

2．2療效評價2組NIHSS評分變化、90 d良好預后率、取栓次數比較差異均有統計學意義(P<0.05)，2組血管再通率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組療效對比

2．3安全性評價2組癥狀性顱內出血率、病死率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組安全性對比 [n(%)]

3 討論

靜脈溶栓橋接機械取栓治療急性腦梗死是近幾年研究的新熱點。英格蘭雜志五大臨床研究發現靜脈溶栓橋接機械取栓優于單純靜脈溶栓[9-13]。但對于房顫腦栓塞患者，靜脈溶栓橋接機械取栓是否優于單純機械取栓仍缺乏相關數據支持。本研究在多模式影像評估下對比了靜脈溶栓橋接機械取栓與單純機械取栓的有效性及安全性。

研究發現，大血管閉塞患者往往靜脈溶栓的效果不佳[14]。CHRISTOU等[15]發現，急性大腦中動脈閉塞靜脈溶栓后，血管的再通率僅為30%，頸內動脈閉塞靜脈溶栓后，其血管再通率僅為10%，且心房顫動形成的栓子可能較陳舊，更加難以被rt-PA溶解[16]。DESILLES等[17-18]發現，rt-PA可以提高栓子的溶解效力，使栓子更易取出，從而縮短機械取栓的再通時間。KHATRI等[19]研究發現，血管內治療再灌注時間越短，患者預后越佳。本研究發現，靜脈溶栓橋接機械取栓組穿刺到再通時間更短、取栓次數更少、出入院時NIHSS評分變化更大、90 d良好預后率更好，充分說明了靜脈溶栓橋接機械取栓的有效性更高，其原因可能是因操作時間及操作次數的減少降低了操作并發癥及腦梗死范圍的進一步擴大。CHANDRA等[20]發現，聯合靜脈溶栓會延長入院到機械取栓的穿刺時間，從而影響治療效果。本研究發現，聯合靜脈溶栓并未影響入院到穿刺時間，可能是因靜脈溶栓與機械取栓治療同時進行。

顱內出血是急性缺血性腦卒中再通治療過程中最主要的并發癥，也是引起死亡或不良預后的主要原因。靜脈溶栓可增加顱內出血風險[21-22]，而房顫腦栓塞患者較一般腦栓塞患者更易發生顱內出血。既往研究認為，房顫是溶栓后顱內出血轉化的獨立危險因素[23]。但FRANK等[24]研究發現，心房顫動并不是癥狀性顱內出血的影響因素，而KABLAU等[25]認為，只有癥狀性顱內出血才會增加急性腦梗死患者神經功能惡化的危險，無癥狀性顱內出血并不影響患者預后。本研究發現，2組癥狀性顱內出血率及病死率差異無統計學意義(P>0.05)。其可能原因：(1)本研究嚴格控制治療過程中血糖、血壓，嚴格遵循溶栓適應證。(2)靜脈溶栓橋接機械取栓縮短了治療操作時間，減少了腦組織本身缺血損害后再灌注損傷出血的可能。所以，嚴格控制溶栓的適應證、禁忌證，溶栓本身并不會增加癥狀性顱內出血發生率及病死率。

總之，對于房顫腦栓塞患者，只要嚴格掌握臨床適應證及禁忌證，靜脈溶栓橋接機械取栓是安全有效的。缺血性腦血管病治療的每種方法都有其局限性，如何針對每個個體實施有針對性的治療，期待更多大樣本、多中心、隨機對照研究為臨床治療提供更多循證醫學依據。

[1] FEIGIN V，KRISHNAMURTHI R V，PARMAR P，et al．Update on the global burden of ischemic and hemorrhagic stroke in 1990-2013：The GBD 2013 study[J]．Neuroepidemiology，2015，45：161-76．

[2] GOLDSTEIN L B，BUSHNELL C D，ADAMS R J，et alGuidelines for the primary prevention of stroke：a guideline for heahhcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J]．Stroke，2011，42(2)：517-584．

[3] WOLF P A，ABBOTT R D，KANNEL W B．Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke：the Framingham Study[J]．Stroke，1991，22：983-988．

[4] SAPOSNIK G，GLADSTONE D，RAPTIS R，et al．Atrial fibrillation in ischemic stroke predicting response to thrombolysis and clinical outcomes[J]．Stroke，2013，44(1)：99-104．

[5] 中華醫學會神經病學分會．中國急性缺血性腦卒中診治指南 2014[J]．中華神經科雜志，2015，48(10)：246-257．

[6] SCHNEIDER D，YON KUMMER R，WAHLGREN N，et al．Thrombolysis with aheplase 3 to 4．5 hours after acute isehemic stroke[J]．N Engl J Med，2008，359：1317-1329．DOI：10．1056/NEJMoa0804656．

[7] ZAIDAT O O，YOO A J，KHATRI P，et al．Recommendations on angiographic revascularization grading standards for acute ischemic stroke：a consensus statement[J]．Stroke，2013，44：2 650-2 663．

[8] HACKE W，KASTE M，BLUHMKI E，et al．Thrombolysis with aheplase 3 to 4．5 hours after acute ischemic stroke[J]．N Engl J Med，2008，359(13)：317-329．DOI：10．1056/NIEJMoa0804656．

[9] BERKHEMER O A，FRANSEN P S，BEUMER D，et al．A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke[J]．N Engl J Med，2015，372(1)：11-20．

[10] CAMPBELL B C V，MITCHELL P J，KLEINIG T J，et al．Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection[J]．N Engl J Med，2015，372(11)：1 009-1 018．

[11] GOYAL M，DEMCHUK A M，MENON B K，et al．Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke[J]．N Engl J Med，2015，372(11)：1 019-1 030．

[12] SAVER J L，GOYAL M，BONAFE A，et al．Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs．t-PA alone in stroke[J]．N Engl J Med，2015，372(24)：2 285-2 295．

[13] JOVIN T G，CHAMORRO A，COBO E，et al．Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ische-mic stroke[J]．N Engl J Med，2015，372(24)：2 296-2 306．

[14] HIRANO T，SASAKI M，MORI E，et al．Residual vessel length on magnetic resonance angiography identifies poor responders to alteplase in acute middle cerebral artery occlusion patients：exploratory analysis of the Japan Alteplase Clinical Trial Ⅱ[J]．Stroke，2010，41(12)：2 828-2 833．

[15] CHRISTOU I，BURGIN W S，ALEXANDROV A V，et al．Arterial status after intravenous tPA therapy for ischemic stroke：a need for further interventions[J]．Int Angiol，2001，20：208-213．

[16] KIMURA K，IGNCHI Y，YAMASHITA S，et al．Atrial fibrillation as an independent predictor for no early recanalization after Ⅳ-t-PA in acute ischemic stroke[J]．J Neural Sci，2008，267(1/2)：57-61．

[17] DESILLES J P，LOYAU S，SYVANNARATH V，et al．Alteplase reduces downstream microvascular thrombosis and improves the benefit of large artery recanalization in stroke[J]．Stroke，2015，46(11)：3 241-3 248．

[19] KHATRI P，YEATTS S D，MAZIGHI M，et al．Time to angiographic reperfusion and clinical outcome after acute ischaemic stroke：an analysis of data from the Interventional Management of Stroke(IMS Ⅲ)phase 3 trial[J]．Lancet Neurol，2014，13：567-574．DOI：10．1016/S1474-4422(14)70066-3．

[20] CHANDRA R V，LESLIE-MAZWI T M，MEHTA B P，et al．Does the use of IV tPA in the current era of rapid and predictable recanalization by mechanical embolectomy represent good value?[J]．J Neurointerv Surg，2016，8(5)：443-446．

[21] WARDLAW J M，MURRAY V，BERGE E，et al．Thrombolysis for acute ischaemic stroke[J]．Cochrane Database Syst Rev，2014，7(7)：CD000213．

[22] YAGHI S，EISENBERGER A，WILLEY J Z．Symptomatic intracerebral hemorrhage in acute ischemic stroke after thrombolysis with intravenous recombinant tissue plasminogen activator：a review of natural history and treatment[J]．JAMA Neurol，2014，71(9)：1 181-1 185．

[23] WAHLGREN N，AHMED N，ERIKSSON N，et al．Multivariable analysis of outcome predictors and adjustment of main outcome Results to baseline data profile in randomized controlled trials：Safe Implementa-tion of Thrombolysis in Stroke—Monitoring Study(SITS-MOST)[J]．Stroke，2008，39(12)：3 316-3 322．

[24] FRANK B，FUHON R，WEIMAR C，et al．Impact of atrial fibrillation on outcome in thrombolyzed patients with stroke：evidence from the Viaual International StrokeTrials Archive(VISTA)[J]．Stroke，2012，43(7)：1 872-1 877．

[25] KABLAU M，KROISEL S H，SAUER T，et al．Predi-ctors and early outcome of hemorrhagic transformation after acute ischemic stroke[J]．Cerebrovasc Dis，2011，32(4)：334-341．DOI：10．1159/00033 1702．