我國建立分級診療體系的SWOT分析*

孫卓林，李娜玲

(南方醫科大學衛生管理學院，廣州 510515)

建立分級診療體系是解決“看病難、看病煩”問題的重要途徑?！度珖t療衛生服務體系規劃綱要(2015-2020年)》(國辦發〔2015〕14號)提出，建立并完善分級診療模式，逐步實現基層首診、雙向轉診、上下聯動、急慢分治[1]。本研究運用管理學中的 SWOT理論對我國建立分級診療體系進行系統分析，旨在為加快建立和完善分級診療體系提供參考意見，從而推進我國醫療體制改革順利進行。

1 我國建立分級診療體系的SWOT分析

在衛生領域內，SWOT方法主要通過對衛生事業自身的優勢(strengths)和劣勢(weaknesses)以及外部環境中存在的機會(opportunities)和威脅 (threats)進行分析，從而為未來的衛生規劃及改革提供一定的基礎[2]。運用SWOT理論對我國建立分級診療體系的內部條件和外部環境進行系統分析，對我國建立與完善分級診療體系具有指導意義。

1.1優勢分析

1.1.1有利于三級醫院專注急危重癥和疑難疾病診治，回歸臨床科學研究 《醫院分級管理辦法(暫行)》把三級醫院定義為“是向幾個地區提供高水平專科性醫療衛生服務和執行高等教學、科研任務的區域性以上的醫院”；《三級綜合醫院評審實施細則》 (2011年版) 指出三級綜合醫院主要承擔急危重癥和疑難疾病的診療[3]。但是，目前由于患者無論疾病大小、輕重緩急都到三級醫院就診，使三級醫院承擔著基層醫院大部分的診療工作，把大量的時間精力花費在治療一般疾病上，無法專注于急危重癥和疑難雜癥的診治及臨床科學研究。統計顯示，截至2014年，占全國醫療機構總數僅0.1%的三級醫院承擔了18.3%的門診工作，并且以12.9%的增長幅度超過二級醫院5.0%和基層醫院2.0%的增長幅度[4]。建立與完善分級診療體系，讓首診在基層，康復回社區，有利于三級醫院從一般門診與常見病、多發病診治中抽離出來，集中精力研究急危重癥與疑難雜病的治療方案，以及臨床基礎研究。

1.1.2有利于提高醫療服務可及性，解決“看病難、看病煩”問題 三級醫院“看病難、看病煩”主要體現在三方面：第一，人多，預約等候時間長；第二，距離居民區遠，就醫不方便；第三，就醫流程復雜。建立分級診療體系，要求社區衛生服務站服務人口宜為0.1萬人，避免了因就醫人數多所導致的預約等候時間長；要求就醫地點距離居民區不能超過15 min的步行路程，讓居民在自家門口就能看醫生，就醫非常方便。而且，建立分級診療體系后，全科醫生會對患者進行動態觀察，給患者安排轉診，并協助?？漆t生給患者治療，簡化了就醫流程，提高了醫療效率。因此，建立和完善分級診療體系，有利于提高醫療服務可及性，解決“看病難、看病煩”問題。

1.1.3有利于衛生資源下沉到基層 建立分級診療體系，有利于實現遠程醫療、健康檔案、電子病歷等信息資源共享，促進基層醫療機構信息化建設；三級醫院專家定期到基層醫院坐診，基層醫院醫務人員免費到三級醫院進修學習，有利于提高基層醫療機構技術水平。醫生可以多點執業則有利于引導醫療技術人才到基層醫院工作。而且，目前很多地區探索通過醫療聯合體的方式推廣分級診療體系，將有利于把三級醫院先進的醫療技術與管理方法引進到基層醫院。所以，建立和完善分級診療體系，有利于信息、技術、人才、管理等衛生資源下沉到基層，使衛生資源配置更趨合理化。

1.2劣勢分析

1.2.1患者就醫自由受到限制 分級診療制度要求患者首診必須是在定點的基層醫療機構，如果需要接受專業化的治療必須經過全科醫生轉診預約。雖然患者可以和全科醫生商量預約醫生，但與分級診療體系建立前“患者可以任意選擇去哪個城市的哪家醫院找哪位專家看病”相比，其就醫自由受到了較大限制，在一定程度上損害了患者的就診選擇權。

1.2.2可能引發轉診糾紛“潮” 目前，我國轉診相關的法律法規主要是《醫療機構管理條例》第31條規定：對限于設備或技術條件不能診治的患者，應當及時轉診。該規定主要是約束基層醫院上轉患者，并未對上級醫院下轉患者做出要求，而且未對轉診標準做明確界定，導致患者轉診主要依靠醫生的臨床經驗。醫生的技術水平參差不齊，加上疾病具有很大的不確定性、患者間也有個體差異，患者轉診主要依靠醫生的臨床經驗，很容易因轉診不當或轉診不及時發生糾紛。另一方面，目前轉診的啟動有兩種方式：一是由醫療機構提出，二是由患者提出，轉診標準不明確，醫患雙方轉診意見不一致時也容易發生糾紛。

1.2.3三級醫院患者流失，業務量減少，導致醫院業務收入下降 雖然我國把三級醫院定位為非盈利性醫療機構，但目前醫院經費各項構成上，醫院從政府得到的投入非常少，主要還是依靠醫療業務的收入[4]。建立分級診療體系，要求首診在基層，康復回社區，導致三級醫院大部分的門診量和部分業務量都流失到了基層醫療機構，如果沒有采取其他的經濟補償措施，將會導致三級醫院經濟收入減少。而且，患者群體流失，不利于擴大三級醫院的社會影響力與社會知名度，這將在一定程度上影響三級醫院的進一步發展。如果不采取其他補償措施補償三級醫院在推行分級診療制度所帶來的利益損失，三級醫院可能會成為推行分級診療制度的阻力[5]。

1.3機會分析

1.3.1國家政策的大力支持 2014年，李克強總理在《政府工作報告》中提出，健全分級診療體系；《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015-2020年)》提出，建立并完善分級診療模式，逐步實現基層首診、雙向轉診、上下聯動、急慢分治[1]。2015年9月，國務院辦公廳印發的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》指出，到2020年，分級診療服務能力全面提升，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式逐步形成，基本建立符合我國國情的分級診療制度[6]。這些政策文件為我國建立和完善分級診療體系提供了有力的保障以及清晰的方向指引。

1.3.2醫師多點執業政策的逐漸放開 2009年，國務院《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》提出，研究探索注冊醫師的多點執業；2010 年發布的《關于公立醫院改革試點的指導意見》提到，探索實行并規范注冊醫師多點執業的方式[7]。隨后，廣東、云南、北京等地開展了醫師多點執業試點工作。2011年7 月，原衛生部發布《關于進一步擴大醫師多點執業試點范圍的通知》，決定將試點地區擴大至全國所有省份[8]。醫師多點執業政策逐漸放開，允許執業醫師在兩個及以上的醫療機構從事診療工作，有利于促進衛生人力資源合理配置，為分級診療體系的建立與完善提供充沛的衛生人力資源。

1.3.3醫聯體的快速發展 目前，醫療聯合體(簡稱醫聯體)被認為是我國實現分級診療的重要方式。全國各地區在探索建立分級診療制度的同時，也掀起了建立醫聯體的熱潮。醫聯體內各醫療機構間，信息資源共享。三級醫院對基層醫院提供技術支持，并輸出先進的管理理念與方法；而基層醫院則把患者轉診到三級醫院，提高三級醫院的市場競爭力。因此，醫聯體的快速發展，有利于促進衛生資源的合理配置，實現醫聯體內部各級醫療機構間的相互轉診，從而促進分級診療體系的建立與完善。

1.3.4醫療信息化建設的日趨成熟 在經濟全球化、社會信息化的過程中，我國醫療衛生領域也進入了大數據和信息化時代。電子病歷被廣泛使用，居民健康檔案建檔率有很大提高；以互聯網為基礎的網上預約掛號、轉診申請、遠程會診、遠程影像系統、遠程病理系統、遠程醫學教育等遠程醫療得到快速發展。醫療信息化建設日趨完善打破了不同類型、不同級別醫療機構間以本單位為中心形成的業務信息壁壘，實現不同醫療機構間信息互通，資源共享，有利推進我國分級診療體系的建立和完善。

1.4威脅分析

1.4.1利益驅使，三級醫院不愿下轉患者 雖然三級醫院是非營利性機構，但目前，三級醫院的生存與發展主要還是依靠自身的業務收入來維持。下轉患者，把一般門診還給基層醫院，會讓三級醫院的門診量下降，業務量減少，業務收入也會大幅度下降。因此，出于經濟利益考慮，三級醫院容易越位醫療，并不愿意下轉患者。而且，財政是按人頭和床位對醫院進行補助，容易誘導醫院規模擴張，擴增門診和住院量，也是不利于實施分級診療工作[9]。

1.4.2基層醫院客觀上接不住，主觀上不愿意接 由于我國衛生資源呈“倒三角”分布，主要集中在大醫院，基層醫院衛生資源相對不足：醫療技術落后、缺乏醫務人員、醫療設施設備落后且不足、藥品不全、醫療環境差等，導致基層醫院客觀上難以承擔起首診功能，也接不住上級醫院下轉的患者。而且，首診在基層，康復回社區，將會大大增加基層醫院的工作量，所以如果沒有相應配套的激勵措施，基層醫院主觀上是不希望建立分級診療體系的。

1.4.3患者受固有觀念影響，不愿意去基層醫院 長期以來，基層醫院技術水平低的傳統觀念在患者心中根深蒂固，患者對基層醫院缺乏信任感與安全感，導致患者無論疾病輕、重、緩、急，就醫都是去大醫院找“大醫生”“名醫”就診，而不去自家門口的基層醫院看病。但實際上許多病并不需要到大醫院才能治好，我國每百個門急診患者中的住院人次約4.5人，也就意味著95%以上的門急診患者是不需要進入綜合醫院治療的[10]，在基層醫院即可滿足醫療需求。

1.4.4醫保激勵約束不足 醫保報銷比例雖向基層醫療機構傾斜，但是傾斜力度不足，難以激勵患者主動到基層醫院就醫。以2016年上海市城鄉居民醫保報銷比例為例，門急診報銷比例：社區衛生服務中心(或者一級醫療機構)，醫保支付70%;二級醫療機構，醫保支付60%;三級醫療機構，醫保支付50%；住院報銷比例：社區衛生服務中心(或者一級醫療機構)，醫保支付80%；二級醫療機構，醫保支付75%；三級醫療機構，醫保支付60%。另一方面，醫保剛性約束也是不足的。英國的分級診療制度，限定公民除急診危重癥外，接受上級醫療必須經全科醫生轉診，否則醫保不予支付[11]，但我國醫保并沒有相關的約束。

2 建 議

2.1促進優質衛生資源下沉，提高基層醫療服務能力 政府應加大對基層醫療機構的衛生投入，在衛生資源配置上向基層傾斜，加快基層醫療機構軟、硬件設施建設。同時，各醫院通過探索區域內醫聯體建設，推進三級醫院對基層醫療機構的對口幫扶，把三級醫院信息、技術、人才、管理等優質資源下沉到基層，促進衛生資源的合理配置。此外，加快推進醫師多點執業政策落地，實施全科醫生制度，以激勵優質的技術人員到基層工作，提高基層醫院醫療技術水平。

2.2推進財政補助方式改革 目前，財政按人頭和床位對三級醫院進行補助的方式，容易誘導醫院擴大規模，增加床位數，不利于建立和完善分級診療制度，應加快推進財政補助方式改革。將按人頭和床位進行補助的方式調整為差別化的財政分類補助政策，取消政府對三級醫院的門診補助，僅對急診與住院進行補助，同時增加分級診療專項補助，將下轉人次作為財政發放補助的考核指標之一，以提高三級醫院推行分級診療制度的積極性。

2.3 完善醫保激勵約束機制 不同醫療衛生機構和不同醫療保險之間起付線和自付比的高低直接影響到參保人員的流動方向，差別化的醫保報銷政策可以合理地分流患者[12]。建議醫保報銷向基層傾斜，適當降低基層醫療機構醫保起付線，并提高醫保報銷比例，形成各級醫療機構間合理的醫保報銷梯度。同時，應嚴格限定報銷要求：患者(急診除外)須持有下級醫院轉診單方可到上級醫院就診，符合下轉標準的患者必須下轉，否則不予以醫保報銷。通過完善醫保激勵

約束機制，引導患者首診在基層，康復回社區。

3 結 語

建立和完善分級診療體系有利于促進衛生資源合理配置、解決“看病難、看病煩”問題，因此，建立分級診療體系勢在必行。而建立和完善分級診療體系的關鍵在于實現“大醫院舍得放、患者愿意去、基層醫療機構愿意接且接得住”，同時充分發揮財政與醫保在分級診療制度中的激勵約束作用。

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