結(jié)直腸癌術(shù)后急性肺損傷的危險(xiǎn)因素分析*

趙咫龍，孫 雨

(錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院普外科，遼寧錦州 121000)

急性肺損傷(acute lung injury,ALI)于腸道手術(shù)后易發(fā)[1]，其可引起一系列不良后果，一旦發(fā)展為急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)，病死率會(huì)超過45%[2]?；仡櫺苑治霰驹?012-2015年612例結(jié)直腸癌手術(shù)患者的臨床資料，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)直腸癌手術(shù)后發(fā)生ALI的危險(xiǎn)因素，以采取必要的防治措施，降低ALI發(fā)病率及病死率。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年2月至2015年12月就診于本院診斷為結(jié)直腸癌患者612例，均行手術(shù)治療(有病理證實(shí))，術(shù)后發(fā)生ALI患者92例(ALI組)，ALI診斷依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)通過的ALI/ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。92例患者中男52例，女40例；年齡38～85歲，平均(58.31±10.72)歲。未發(fā)生ALI患者520例(非ALI組)，男306例，女214例；年齡22～79歲，平均(44.23±12.26)歲。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 統(tǒng)計(jì)所有患者的臨床相關(guān)資料并進(jìn)行分析，資料包括：年齡、性別、BMI、酗酒、吸煙、近期呼吸道感染史(術(shù)前已愈)、合并慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)、糖尿病、肝硬化、服用糖皮質(zhì)類激素、高血壓、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病、消化道出血史、TNM分期、術(shù)前行新輔助化療、術(shù)前應(yīng)用抗生素、手術(shù)方式、手術(shù)時(shí)間、氣管插管時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中輸液量、術(shù)中輸血量、術(shù)后低體溫、術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛、血清清蛋白(ALB)、APACHEⅡ評(píng)分、住院時(shí)間。

2 結(jié) 果

2.1單因素分析結(jié)果 結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)生ALI的影響因素共10項(xiàng)(P<0.05)，分別為：年齡、吸煙、術(shù)前呼吸道感染史、合并COPD、手術(shù)時(shí)間、氣管插管時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛、術(shù)后低體溫、ALB、APACHEⅡ評(píng)分，見表1。

2.2多因素Logistic分析結(jié)果 年齡、COPD、氣管插管時(shí)間、ALB水平是術(shù)后發(fā)生ALI的獨(dú)立危險(xiǎn)影響因素，見表2。

3 討 論

ALI是一種危險(xiǎn)的并發(fā)癥且常伴隨一系列不良后果[4]。1967年ASHBAUGH首次報(bào)道ALI，雖然目前對(duì)于ALI的治療及研究取得很大進(jìn)展，但其仍是引起外科手術(shù)后患者死亡的主要原因之一[5]。結(jié)直腸癌手術(shù)后引起ALI有多種危險(xiǎn)因素，筆者觀察到術(shù)后ALI多見于5 d之內(nèi)發(fā)生，與文獻(xiàn)報(bào)道相同[6]。本研究觀察到高齡患者術(shù)后更易發(fā)生ALI，發(fā)病原因可能與患者經(jīng)常合并多種基礎(chǔ)疾病，臟器功能不良，對(duì)于手術(shù)等打擊承受能力下降，與年輕人相比發(fā)病率明顯增高。多因素分析看到ALI的發(fā)生與氣管插管時(shí)間相關(guān)，氣管插管使呼吸道黏膜損傷，纖毛消除細(xì)菌能力顯著削弱，破壞了呼吸道正常防御屏障，氣管插管易將細(xì)菌帶入、定居、繁殖并誘發(fā)感染，同時(shí)呼吸器械本身的污染也是誘發(fā)呼吸道感染的原因之一。有報(bào)道氣管插管后感染率高達(dá)17%[7]。COPD患者對(duì)手術(shù)耐受力減低，加之氣管插管等刺激易引起氣道痙攣，使氣道壓力增高，同時(shí)術(shù)后呼吸道反應(yīng)性分泌物增多，加之排痰無力堵塞氣道等原因，誘發(fā)肺部感染引起ALI[8]，是引起ALI的獨(dú)立因素[9]?；颊郀I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)于患者對(duì)手術(shù)的耐受能力，術(shù)后的順利恢復(fù)起到很大作用，SMETANA[10]研究發(fā)現(xiàn)ALB水平低于正常與術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)。本研究顯示ALB水平是結(jié)直腸患者術(shù)后ALI的獨(dú)立因素，低蛋白血癥引起血管內(nèi)血漿膠體滲透下降，細(xì)胞外液過多的進(jìn)入組織間隙導(dǎo)致組織水腫，加劇蛋白丟失，加重肺水腫導(dǎo)致ALI病情進(jìn)一步惡化,住院時(shí)間延長(zhǎng),病死率也明顯增加[11]。

引起結(jié)直腸癌術(shù)后ALI的因素很多，多種因素共同存在誘發(fā)臨床預(yù)后不良甚至于死亡，針對(duì)高齡患者，合并有COPD及術(shù)中氣管插管時(shí)間過長(zhǎng)、ALB水平低下，應(yīng)給予高度重視，及時(shí)對(duì)癥處理，采取有效的預(yù)防及治療措施，可減少結(jié)直腸癌術(shù)后ALI發(fā)生。

[1]尹明，宋青，周飛虎，等．外科重癥監(jiān)護(hù)病房非心臟術(shù)后患者急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征特點(diǎn)及影響預(yù)后的多因素分析[J]．中華老年多器官疾病雜志，2009，8(2)：138-140,145．

[2]BRUN-BUISSON C,MINELLI C,BERTOLINI G,et al.Epidemiology and outcome of acute lung injury in European intensive care units[J].Intensive Care Med,2004,30(1):51-61.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)．急性肺損傷/呼吸呼吸窘迫綜合征的診斷和治療指南(2006)[J]．中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2007，16(4)：343-349．

[4]尚蔚，劉楠，孫立忠，等．急性A型主動(dòng)脈夾層術(shù)后急性呼吸功能不全的治療[J]．心肺血管病雜志，2012，31(5)：519-522．

[5]周永方，金曉東，康焰，等．術(shù)后誘發(fā)性肺量計(jì)訓(xùn)練和霧化吸入治療對(duì)全身麻醉腹部手術(shù)患者的臨床價(jià)值[J]．中國(guó)呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志，2010，9(5)：512-516．

[7]譚淑芳，林巖，趙袆莉．230例肝癌患者手術(shù)后肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析[J]．中山大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)科學(xué)版)，2006，27(z2)：180-182．

[8]LICKER M,DE PERROT M,SPILIOPOULOS A,et al.Risk factors for acute lung injury after thoracic surgery for lung cancer[J].Anesth Analg,2003,97(6):1558-1565.

[9]KOR D J,LINGINENI R K,GAJIC O,et al.Predicting risk of postoperative lung injury in high-risk surgical patients:a multicenter cohort study[J].Anesthesiology,2014,120(5):1168-1181.

[10]SMETANA G W.Preoperative pulmonary assessment of the older adult[J].Clin Geriatr Med,2003,19(1):35.

[11]張玉英．老年危重癥患者低蛋白血癥程度與臨床評(píng)價(jià)及預(yù)后判斷相關(guān)性研究[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2014，43(17)：2193-2195．