聯合肝臟離斷和門靜脈結扎的分期肝切除術的麻醉管理

韓僑宇 綜述,梁漢生 審校

(北京大學人民醫院麻醉科 100044)

肝癌是世界第二大致死性癌癥，其在全世界范圍內的發病率也一直呈上升趨勢，全球每年約75萬新發患者[1]。由于起病隱匿、進展迅速，確診時大多數患者已達到局部晚期或發生遠處轉移，治療困難，預后很差。外科手術是肝癌的首選治療方法，主要包括肝切除和肝移植手術。而聯合肝臟離斷和門靜脈結扎的分期肝切除術(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy,ALPPS)是一種全新的肝切除手術方式，分兩期完成：一期為門靜脈右支橫斷；二期手術為右半肝根治性切除術[一期手術后7 d行腹部CT重新評估患者剩余肝體積(future liver remnant,FLR)，若剩余肝體積/總肝體積(FLR/TLV)>30%，則可行二期手術]，為既往因FLR不足無法行根治性手術切除的患者帶來了希望。但是由于ALPPS手術復雜、手術時間長，除既往肝臟手術麻醉特點外，對麻醉又提出許多新的挑戰。

1 ALPPS優勢及存在問題

德國醫生HANS SEHLITT等于2007年偶然創立了ALPPS[2]，其目的是通過門靜脈結扎和原位肝臟離斷技術，對被認為FLR不足無法行肝切除手術的小兒肝臟腫瘤患者進行了兩步肝切除。SCHNITZBANER等[3]于2012年將25例需要進行右半肝切除但FLR不足的原發或繼發性肝癌患者進行ALPPS的病例研究做了文獻報道，得出了ALPPS在促進肝臟增生從而在短期內快速獲得足夠肝實質上具有較好效果的結論。

ALPPS的優勢在于(1)促進FLR短期快速增生，提高肝癌完全切除(R0)切除率[4]；(2)降低肝切除術后肝功能衰竭(PHLF)的風險[4]；(3)改善部分患者的預后，使其獲得一定的長期生存率[5]。

ALPPS存在的問題包括(1)并非所有患者都能完成兩步肝切除：ALPPS存在一定的失敗率，20%～25%的患者由于FLR增生失敗、間歇期腫瘤進展、身體一般狀況差或一期術后死亡而無法行二期手術[5]；(2)術后并發癥發生率及病死率較高：SERENARI等[6]發現ALPPS術后發生PHLF和死亡的風險較高，主要并發癥發生率為54%，90 d病死率為20%；(3)復發率高：近期有文獻報道對10例肝癌行ALPPS患者術后平均隨訪187 d，復發率為20%[7]。

2 ALPPS的麻醉管理

2.1麻醉前評估 麻醉前應詳細了解病史，特別是麻醉相關疾病史。詳細分析血常規、肝腎功能、電解質、凝血功能及心腦血管功能狀態。了解外科手術計劃，一期手術是否能順利完成，是否有預期性大出血，凝血功能是否異常，是否存在腹水、低蛋白、腹腔粘連及困難氣道。ALPPS患者大多數都并存阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome,OSAHS)，漏診率極高，可能被重癥肝病所掩飾[8]；但麻醉醫師千萬不能忽視大意，目前最簡單且行之有效的OSAHS檢測方法是Stop-bang問卷，即8個問題分別是是否打鼾、是否疲勞、是否能被人察覺到打鼾、是否高血壓、BMI、年齡是否大于50歲、頸圍是否大于43 cm(男)/41 cm(女)、是否為男性，如果0～2個題目回答是，屬于低危風險；如果3～4個題目回答是，屬于中危風險；如果5～8個題目回答是，屬于高危風險[9]。二期手術前著重了解患者預期剩余肝體積增大情況、一期術后是否有膽汁漏、患者有無發燒、生命體征是否異常及血氣分析結果等情況。

2.2麻醉選擇 ALPPS手術均應選擇全身麻醉，不考慮椎管內麻醉，主要原因是凝血功能、手術時間長等問題。有報道，單純肝切除手術硬膜外麻醉后發生硬膜外出血或血腫形成。由于肝功能障礙，全麻用藥一般選擇肝毒性小、低肝代謝，無蓄積的藥物，這在二期手術麻醉過程中更顯重要。因為二期手術前患者更顯虛弱，目前應用最多、最廣泛的藥物有丙泊酚、瑞芬太尼及順式阿曲庫銨等。跟其他肝功能損傷患者一樣，ALPPS患者存在對非去極化肌松藥抵抗效應，但清除半衰期延長，所以ALPPS患者麻醉誘導的肌松藥量要適當加大，相反維持量要減小[10]。

2.3麻醉監測 常規監測如心電圖(ECG)、血氧飽和度(SpO2)、呼氣末CO2濃度或分壓(ETCO2)、無創血壓(NBP)、有創血壓(ABP)、中心靜脈壓(CVP)、體溫、尿量、血糖、電解質及凝血功能等。ALPPS手術無論一期還是二期，創傷均很大，所以ABP、CVP應常規監測，且術中控制低CVP有利于減少出血；由于患者本身肝功能障礙，監測血糖、電解質及凝血功能尤為重要，有條件可監測血栓彈力圖，及時預警和指導麻醉醫師對凝血功能的調節，合理應用血小板、血漿、纖維蛋白原、凝血酶原復合物等凝血物質；手術時間長，監測體溫很有必要，低溫能使藥物代謝率降低，凝血功能更加異常，心腦血管惡性并發癥發生率增大。如ALPPS患者術前存在心血管疾病或者預測創傷較大時，可連續監測血流動力學指標，常見有經橈動脈心排血量測量儀(FloTrac)、經脈搏連續心排血量監測儀(PICCO)、溫度稀釋法心排血量監測儀(Swan-Ganz導管)、經食道超聲(TEE)這四種方式[11]。準確性以PICCO、Swan-Ganz導管為高，因為二者均為溫度稀釋法測得連續心排血量(CCO)。PICCO需要穿刺股動脈而常令感染增加、術后活動受限等原因，不如Swan-Ganz導管應用廣泛，Swan-Ganz導管測得或間接計算出來的數值更多，更有利于指導液體治療和心血管活性藥物的使用；而FloTrac和TEE這兩種方式更簡便，FloTrac除了CCO，還有其更有價值的測量指標每搏變異度(SVV)。目前認為SVV是以目標為導向液體治療最佳指標。TEE應用前景更廣闊，但專業知識太強、對凝血功能要求嚴格，ALPPS患者不太適合使用。

2.4術中麻醉管理要點 降低出血量：ALPPS過程特別是肝實質完全橫斷易導致大出血的發生，術中可通過良好的液體管理、適當糾正凝血障礙、應用抗纖溶藥氨甲環酸[12]等方法減少術中出血量。目前已有多項研究表明，控制性低中心靜脈壓(controlled low central venous pressure,CLCVP)技術，即通過泵注或鞘內注射擴血管藥(如硝酸酯類藥物)、調整體位、限制液體用量等方法將CVP控制在0～5 cm H2O水平，可有效減少肝切除術中出血及輸血量[13]，可能原因是CVP下降后下腔靜脈壓力隨之下降，肝內靜脈血流量和壓力下降，即降低肝臟手術出血量。

防止低體溫：術中體溫調節是一把雙刃劍。一般來講，無低灌注狀態下的臟器不需要低體溫來保護。ALPPS手術不需要低溫。ALPPS手術創面大、手術時間長、出血量較大等因素均能導致體溫下降，低溫能使藥物代謝降低，凝血功能更加異常，心腦血管惡性并發癥發生率增大[14]。目前常用溫毯、輸血加溫儀、暖風機等措施來升高體溫。及時糾正酸堿失衡及電解質紊亂：ALPPS患者術前即存在微循環異常，手術創傷大，出入量大，應常規監測血氣分析，根據結果適當調整好機械呼吸模式、潮氣量、頻率、氣道壓等問題，用呼吸模式的改變調控代謝性酸中毒，改善組織氧合狀態，降低過度酸中毒或嚴重高鉀血癥引發惡性心律失常的風險[15]。

降低缺血再灌注損傷：ALPPS一期手術可能引起肝臟本身及肝外臟器功能損傷。研究顯示持續阻斷肝臟血流正常肝大于60 min或病理肝大于30 min即可導致殘肝缺血再灌注損傷[16]。因此減輕圍術期各臟器缺血再灌注損傷對改善患者術后恢復及遠期預后影響較大。近期，WANG等[17]研究發現圍術期注射右美托咪定可減輕擇期肝切除患者肝門阻斷后腸道及肝臟缺血再灌注損傷。BECK-SCHIMMER等[18]通過前瞻性隨機對照試驗發現，肝切除術肝門阻斷后再灌注過程中停用異丙酚10 min而用吸入麻醉劑七氟醚組較未吸入七氟醚組天冬氨酸氨基轉移酶水平顯著降低，術后并發癥顯著減少，且可減少術后住院天數。

控制感染：ALPPS一期術中結扎阻斷肝臟血流后易致肝Ⅳ段缺血壞死，同時肝離斷面易發膽瘺；二期由于患者較虛弱，免疫功能較低，都可能誘發感染。因此，圍術期應預防性應用抗生素，減少感染的發生[19]。對于術中應激相關高血糖及急性胰島素抵抗，可于麻醉誘導前及手術開始時靜脈注射烏司他丁，通過其抑制炎性反應及炎癥因子過度釋放而得到改善[20]。

注意空氣栓塞：ALPPS一期或二期手術，尤其在腹腔鏡下完成時，一定注意空氣進入血管問題。靜脈破口是空氣栓塞的前提，如果同時有高氣腹壓狀態，則會加速栓塞進程，尤其在低中心靜脈狀態下，巡行肝靜脈-下腔靜脈血管延線上出現破口，發生空氣栓塞概率明顯增加[21]。

2.5術后鎮痛 ALPPS患者一期手術后疼痛為重度疼痛，VAS評分在9～10分。創傷大、出血量大、肝實質切開或切除、高風險膽汁漏等情況均會大大增加術后疼痛[22]。尤其ALPPS一期手術后，膽汁漏風險更高，疼痛更難控制。但任務艱巨，如疼痛控制差，勢必影響睡眠，進而影響預期剩余肝臟體積增大的速度，影響到ALPPS二期手術日程。出于安全考慮，一般不考慮硬膜外鎮痛，目前靜脈患者自控鎮痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)是ALPPS患者術后鎮痛最好的選擇。

3 展 望

在倡導加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)的醫療條件下，ALPPS作為一種較新的手術方式，為既往因FLR不足而無法行根治性肝癌切除術的患者帶來了福音。雖然研究者們對手術過程不斷進行補充和完善，但其仍具有一定的局限性，由于手術分成兩期完成，這在一定程度上給麻醉帶來困難，無論一期還是二期，均涉及較復雜的麻醉管理：復雜的麻醉監測及治療、復雜的促進預后康復措施。今后應就以下方面進行進一步研究和探討：(1)改變麻醉方法或管理措施對ALPPS的短期及遠期預后，包括其生存率、術后并發癥發生率、腫瘤復發率及病死率；(2)如何通過改進麻醉管理措施進一步降低ALPPS高術后并發癥發生率及病死率；(3)目前ALPPS的研究為單中心研究及病例報道為多，今后應開展多中心、大樣本量隨機對照研究，盡快出臺有關麻醉管理的共識性的指導意見；(4)目前尚少見關于ALPPS麻醉管理的相關報道，有待于研究者們對此進行觀察和探討。

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