醫療失效模式與效應分析在手術交接流程管理中的應用*

陳香鳳，朱倩蘭，黃 慧，譚麗萍

(蘇州大學附屬第二醫院護理部，江蘇蘇州 215004)

隨著國際社會對患者安全研究的日益深入，患者交接已成為影響患者安全的高風險領域[1]。手術交接過程包含患者術前從各病區單元至手術室，術后從手術室返回到各病區單元的整個過程，涉及部門、人員、環節多。文獻報道[2]，手術交接缺陷是僅次于技術缺陷導致手術不良事件的第二大原因。因此，如何有效管理手術交接流程，已成為醫療護理管理者高度重視的問題。醫療失效模式與效應分析(healthcare failure mode and effect analysis，HFMEA)是美國健康照護組織評鑒聯合委員會支持并推薦在醫療界使用的風險分析評估方法，它是一種適合監視高風險護理流程，找出并矯正危險因子，防范錯誤于未然，相較于針對既成事實分析的根因分析法，HFMEA屬于前瞻性、預見式的風險管理方法[3]。本院于2015年7月開始采用HFMEA模式對手術交接流程進行管理，構建手術交接安全風險管理相關的干預策略。通過數據收集分析對比顯示取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 統計2015年上、下半年各1 841例手術，分析各自規范率及不良事件發生率。

1.2方法

1.2.1確定主題，組建團隊 本院護理部通過對2015年上半年擇期手術患者手術交接流程落實情況進行追蹤調研，發現手術交接流程規范落實率低，手術安全事故發生率較高，故確定以手術交接流程為主題進行風險評估。2015年7月成立了手術交接流程安全管理項目組，成員包括手術室、外科科護士長、各護理單元護士長共12名，由護理部主任擔任督導，外科科護士長擔任組長。項目組成員選取要求是熟悉手術交接流程、?？萍膊≈R扎實，并有能力接受HFMEA的系統培訓。項目組按計劃定期組織活動，根據HFMEA分析步驟，應用頭腦風暴法對手術交接流程的各個環節進行風險分析，篩查失效高風險環節，并討論手術交接持續改進方案。

1.2.2繪制手術交接流程圖 采用頭腦風暴的方法，項目組成員對手術交接流程進行討論分析，確定手術交接主流程內容為：術前交接準備、術前交接時核查、術前轉運、術后轉運、術后交接處置5個主流程，并進一步細化分解為22個子流程，繪制流程圖后對流程進行編碼，主流程以阿拉伯數字編碼，子流程以阿拉伯數字加小寫的英文字母編碼，見圖1。

1.2.3手術交接流程的危害分析 失效風險采用美國退伍軍人事務所及患者安全中心(veterans affairs national center for patient safety，VANCPS)制訂的HFMEA危險評分矩陣表，從失效的嚴重度和失效概率兩個方面評估。危險評分等于失效后果的嚴重度與失效概率的乘積。根據臺灣臨床醫療風險分級[4]，將嚴重度分為輕度、中度、重度、嚴重，評分為1～4分；根據澳大利亞臨床醫療風險等級[4]，將失效概率分為很少、不常、偶爾、經常，評分為1～4分，嚴重度和失效概率的乘積形成HFMEA危險評分，總分為1～16分。若危險評分大于或等于8分，代表該失效模式為高危模式。依據以上模式，項目組成員對手術交接中各子流程失效的嚴重程度及失效概率進行評定，如對“術前患者準備情況核查欠全面”流程分析存在核對方法掌握不全，分析評估失效概率為經常(4分)，臨床醫療分級為嚴重(3分)，確定該子流程的HFMEA危險評分為12分，以此類推，對所有的子流程失效原因進行評定，見表1、2。同時對各子流程項目進行決策樹分析(HFMEA Decision Tree，TM)[5-6]，從而篩查出高風險環節，并進一步制訂相應的措施及行動方案，見圖2、表3。

表1 危險評分-嚴重度分級

表2 危險評分-失效概率分級

1.2.4制訂并實施改進措施

1.2.4.1細化手術交接流程關鍵環節，制訂實施細則 (1)修訂部門間配合細則。提前1 d告知病區首臺手術安排及接入時間，接患者時，提前15 min電話通知病房，病房護士確認患者更衣，指導如廁，并準備病歷、藥物等入手術室物品；術后回室時，提前15 min電話通知病房，并告知特殊用物準備,如吸氧、監護、呼吸機、輸液泵等，進一步縮短手術接送交接等候時間。(2)梳理手術交接關鍵環節，規范核查交接關鍵內容。術前交接，關鍵內容包括手術室人員接患者前將手術通知單信息和電腦信息進行復核，避免遷床、轉科因素導致錯誤發生。責任護士床邊核查時采用雙向核對方式查對患者身份，查對內容包括手術通知單、病歷、識別帶、床頭卡，查對地點限定在病床邊；實地查看手術部位是否與各項書寫記錄相符、標識是否清晰，核查知情同意書、授權委托書等各項醫療文書是否準備齊全；查對帶入手術室物品時依據手術交接核查單逐項詢問及查看，將難以取下的首飾記錄于交接單備注區，帶入的術中用藥、影像學資料、病歷資料等與轉運人員交接核對數量并予妥善包裝。術后交接，關鍵內容包括病房護士在患者入病室前進行身份確認，交接雙方根據麻醉與病情幫助患者采取恰當轉運方式至病床，病房護士完成專科相關病情評估，異常狀況予對癥處置，并與手術室人員按交接單內容確認術中各項交接內容，包括麻醉方式、手術名稱、生命體征、術中用藥、出血量、特殊體位、術后皮膚、管路情況。對術前帶入手術室物品按帶入物品登記項目查對使用及帶回情況，并復核手術室使用執行記錄。

表3 高失效風險環節篩查

1.2.4.2改進手術交接輔助用具 (1)完善手術交接單。根據手術交接流程執行中發現的問題，病情交接增加意識、生命體征、Braden評分、VTE風險評分，核對內容增加切口標識、松動的牙齒、助聽器、隱形眼鏡等評估內容，避免交接不清，有利于提高工作效率、降低醫療風險，便于手術室護士開展各類并發癥的預防及實施連續性的護理[7]。(2)制作懸掛于手術轉運床下的物品轉運套盒。由大小套盒組成，小盒加蓋并通過固定卡扣固定于大盒內，小盒專置藥品及體積較小的貴重耗材等，物資清點放置后由床位護士書寫床號、姓名、交接護士簽名的封條騎跨封閉小盒，大盒內專置病歷、影像學資料等，避免物品交接錯誤或損壞。

1.2.4.3實行多模式培訓 (1)不同層級護士培訓。培訓內容包括手術交接關鍵環節的正確執行、手術交接單的應用、各類手術的正確過床方式、各專科手術交接健康教育內容、術后?？撇∏楸O測與處置等。培訓方式采用模塊情境培訓模式[8]、組織各專科拍攝手術交接視頻多媒體網絡學習、現場跟班指導、專項手術安全不良事件分享等。低年資護士主要由總帶教采用模塊情境培訓模式，每個情境均包括身份核對、管路交接、接收評估等內容，并設置1～2個應急事件，目標要求按手術交接流程規范做事[8]。中高年資護士主要由護士長采用現場跟班的模式進行指導跟進，目標要求能綜合分析患者的整體情況，落實預見性護理。(2)落實患者培訓，提升患者安全意識及依從性。培訓內容包含身份查對配合、手術前后的自身準備內容、并發癥的預防知識等，培訓方式采用圖文并茂簡明易懂的健康宣教PPT，利用床邊電腦查房車、電視等多媒體工具進行循環播放，再由床位護士現場評價，掌握不全者進行模擬示范、幫助患者理解記憶。

1.2.4.4制訂手術交接質量標準 手術交接質量標準包含：(1)入手術室前準備及交接細則。床位護士按各?？剖中g要求完成的生命體征測量、糖尿病患者空腹血糖測量、術前用藥、帶入物品準備、?？埔蟮男g前準備等項目的質量；入手術室時復核患者身份、手術部位、用藥、物品、病歷資料等信息的準確性。(2)術后回室轉運交接。根據病情落實搬運、體位安置、病情監測與對癥處置、導管處置、術后注意事項宣教等內容的落實情況。

1.2.4.5質控管理與測量 (1)質控管理。每月第1周手術室護士長、外科科護士長分別隨機追蹤外科各病區6例手術交接流程落實情況。每月第2、3周外科各病區護士長隨機追蹤本科室10例手術交接流程落實情況。每月第4周對追蹤情況進行匯總分析，存在嚴重問題者及時組織討論改進。(2)測量。指標為手術交接流程落實規范率和手術安全不良事件發生率。手術交接流程落實規范指針對1例手術交接，護士能規范執行交接流程，無遺漏，條理清晰，處置正確。手術安全不良事件指手術交接中出現明顯錯誤，如身份部位錯誤、帶飾品入手術室、術中用藥等未按要求帶入、術后病情交接不全面等，可能影響手術進程或造成患者機體損傷的事件。

圖1 手術交接護理流程

圖2 決策樹分析

1.3統計學處理 采用SPSS20.0 軟件進行數據分析，計數資料用例數或百分率表示，比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2015年上半年度調研手術交接例數1 841例，規范執行手術交接流程例數1 296例，規范率70.40%；2015年下半年度調研手術交接例數1 841例，規范執行例數1 641例，規范率89.14%，規范率提升了18.74%。手術交接流程改進前后子流程失效率和手術安全不良事件發生率比較，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4、5。

表4 流程改進前后子流程失效率的比較

表5 流程改進前后手術安全不良事件發生率的比較

3 討 論

做好手術患者交接流程的安全管理，是保障患者圍術期安全、預防和減少不良事件發生的重要舉措。2016年11月新頒發的《中國醫院協會患者安全目標(2017版)》中患者十大安全目標之一仍是確立手術安全核查。手術患者身份信息查對不嚴、查對內容不系統、信息溝通錯誤、用物準備不全、搬運患者方法不正確等[9-10]關鍵環節，均可能造成患者嚴重精神傷害及永久性功能損害，因此，對手術交接流程進行前瞻性系統的風險評估分析，側重于解決管理方面的問題，從預防、控制、補救3方面進行針對性干預，解決系統存在的問題，從而保障手術患者安全。

HFMEA是能有效改善手術交接風險流程安全的管理工具。HFMEA融合了FMEA、危害分析和關鍵控制點、根本原因分析法3種方法，強調的是事件發生之前的行為，而不是事后補救[5]。HFMEA在手術風險管理中主要運用于預防手術延誤、手術錯誤、手術體位性損傷、手術標本管理、手術部位感染等[11]。應用HFMEA對手術流程進行前瞻性、量化的風險剖析，從而查找失效的模式和原因，可減少手術差錯、維護患者安全。馬玲飛等[12]、董文平等[13]將HFMEA模式應用于手術室護理安全管理中，結果顯示手術室各種護理不良事件發生例數和影響手術護理安全的風險指數PRN值均明顯下降，患者滿意度得到明顯提升。本研究主要針對手術交接流程進行研究，通過團隊合作采用頭腦風暴法，利用危險評分矩陣表和決策樹篩查出手術交接中高風險失效環節，從而制訂相應改進措施包括完善手術交接流程、規范評估內容、改進手術交接相關用具、進行多模式培訓和質控管理測量等。通過HFMEA的應用，2015年半年度手術交接流程落實規范率由70.40% 提升到89.14%，手術安全不良事件發生率從0.17%降低到0.06%，未發生Ⅱ級及以上手術相關不良事件，保證了患者手術交接的安全性。

HFMEA需要發揮多學科團隊協同討論的力量提高系統的風險意識，實施中團隊成員應參與流程的實施、熟悉整個流程，并能結合自身在流程實施中的工作經驗對失效原因深入討論，發揮每個成員的專業特長，才能保障HFMEA項目的有效實施。HFMEA方法順應前瞻理念，強調事前預防，但這種方法實施主要是憑經驗法則和邏輯思維方法描繪作業流程，對結果分析具有一定主觀性，而且流程圖的繪制及風險評估耗時較多，實施時注意團隊成員的認知度，盡量采用相對客觀的方法確定失效模式，并注意考量風險管理的范圍及步驟，避免主觀性及降低成本。

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