凝血功能與社區獲得性肺炎嚴重程度的關系

沈國忠　李海金　沈建英等

[摘要] 目的 探討凝血功能在不同嚴重程度的社區獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）患者間的變化。 方法 回顧性分析我院2011年6月～2012年5月間收治的75例CAP患者，按CURB-65評分高低分成低危組、中危組和高危組三組，檢測入院時D-二聚體、纖維蛋白原、凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）及凝血酶時間（TT）等凝血功能指標，并與30例健康體檢者進行對照。 結果 CAP患者的血漿D-二聚體及纖維蛋白原水平顯著高于健康對照組，且隨著CAP病情嚴重程度的增加而升高，而APTT、PT及TT水平在不同組別間比較無顯著性差異。相關分析結果顯示，血漿D-二聚體及纖維蛋白原水平與CAP患者的CURB-65分值間存在顯著正相關關系（r=0.615、0.508，P<0.05）。 結論 CAP患者體內存在著凝血與纖溶功能的紊亂，且與疾病嚴重程度相關。

[關鍵詞] 社區獲得性肺炎；凝血功能；嚴重程度

[中圖分類號] R563.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）12-0048-03

[Abstract] Objective To investigate the coagulation function and their relationship with severity of communityacquired pneumonia（CAP）. Methods A total of 75 CAP patients in our hospital from Jun 2011 to May 2012 were enrolled in this study， they were divided into three groups as low risk， moderate risk and high risk according to CURB-65 scores. plasma coagulation functions were tested on admission， and 30 healthy individuals were served as controls. Results The plasma levels of d-dimer and fibrinogen in CAP patients were significantly higher than the controls， meanwhile， d-dimer and fibrinogen levels increased in more severe patients. There were no significant differences in APTT， PT and TT among the groups. Correlation analysis showed that d-dimer and fibrinogen were positively correlated with CURB-65 socres（r=0.615， 0.508， P<0.05）. Conclusion There are disorders of coagulation and fibrinolysis function in CAP patients， and may have correlation with severity.

[Key words] Community acquired pneumonia； Coagulation function； Severity

社區獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）是常見的呼吸道感染性疾病之一。由于人口老齡化、免疫損害宿主增加、病原體變異及抗生素耐藥率上升等，CAP的患病率和病死率仍居高不下，因此對CAP患者早期進行病情評估及治療顯得尤為重要。目前，對CAP的病情評估主要有肺炎嚴重度指數（PSI）和CURB-65等評估工具，它們對篩查重癥CAP患者，確定治療方案以及進行療效評估均具有重要意義[1]。研究認為，CAP（尤其是重癥CAP）患者是膿毒癥的常見病因，嚴重感染或膿毒癥均可導致機體內凝血系統激活，形成高凝狀態及微循環障礙，最終導致多器官功能障礙[2]。本次研究的目的旨在分析凝血功能在CAP患者中的變化及其與CAP嚴重程度的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對象為2011年6月～2012年5月在我科呼吸內科及ICU住院的CAP患者75例，診斷標準參照2006年版中華醫學會CAP診療指南[3]；排除患有惡性腫瘤、肺結核、肺栓塞、血液系統疾病、嚴重肝病及腎病等疾病史者，以及長期使用抗凝藥、糖皮質激素和抗血小板藥物者。另外，選擇30例在我院參加常規體檢的健康者作為對照組。

1.2 方法

所有患者于入院后24 h內由主管醫師進行常規體格檢查，收集臨床基本資料，測定凝血功能指標，包括活化部分凝血活酶時間（APTT）、凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、纖維蛋白原（fibrinogen）及D-二聚體（D-dimer），并計算CAP患者的CURB-65評分。CURB-65共有5項不良預后指標，包括：意識障礙；血尿素氮>7mmol/L；呼吸頻率>30次/min；低血壓（收縮壓<90 mmHg或舒張壓<60 mmHg）；年齡>65歲。上述5項每項1分，總分相加，最低0分，最高5分，根據分值分為3組，其中0～1分，為低危組；2分為中危組；3分及以上者為高危組。

1.3 統計學處理

采用SPSS 16.0軟件進行數據分析。計量資料經正態性檢驗，符合正態分布的數據，以均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本的t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析法；不符合正態性分布的數據，以中位數（四分位數間距）表示，兩組間比較采用Mann-Whitney U檢驗，多組間比較采用Kruskal-Wallis 檢驗。采用Spearman等級相關法進行相關分析。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1一般情況

75例CAP患者中，男45例，女30例，平均年齡65.5歲，對照組中男17例，女13例，平均年齡63.9歲。兩組患者的性別、年齡比較差異均無統計學意義（P>0.05）。CAP患者中，CURB-65評分分值0～1分者（低危組）共30例，占40%；2分者（中危組）共26例，占34.7%；3分及以上者（高危組）共19例，占25.3%。

2.2不同組別間凝血指標比較

CAP患者血漿D-二聚體及纖維蛋白原水平均顯著高于健康對照組；三組不同嚴重程度的CAP患者隨著危險等級的升高，血漿D-二聚體及纖維蛋白原水平也隨之升高（P<0.05）。而APTT、PT及TT在各組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3血漿D-二聚體、纖維蛋白原與CURB-65分值的相關分析

Spearman等級相關分析結果顯示：75例CAP患者的CURB-65分值與血漿D-二聚體及纖維蛋白原水平間均存在正相關，相關系數分別為r=0.615、0.508，P均<0.05。

3 討論

目前，CAP（尤其是重癥患者）的病死率仍很高，因此早期對CAP患者進行嚴重程度分級，并給予恰當的治療，顯得尤為重要。CURB-65評分系統是目前應用最廣泛的肺炎嚴重度評估工具之一，由于該系統只需要5個參數，操作非常方便、簡單，適合門、急診和基層單位的使用，已被廣泛應用于臨床。以往研究認為，隨著CAP患者CURB-65評分分值的增加，患者的機械通氣比例、多器官功能障礙綜合征（MODS）的發生率及病死率均逐漸增加；而通過應用CURB-65評分系統對患者進行病情評估，有助于將患者按照病情嚴重程度進行分級，并以此為依據選擇合適的的治療場所和抗菌藥物[4]。

在嚴重感染、膿毒癥發生時，內皮細胞往往是病原微生物及其毒素攻擊的一個主要靶器官。這種損傷、應激容易引起內皮細胞的過度激活和炎癥介質的過量釋放，炎癥反應逐步放大并失控，引起凝血/纖溶系統失衡，最終導致機體發生凝血功能障礙，主要表現為機體的高凝狀態和微循環血栓形成[5]。因此炎癥和凝血功能紊亂是密切相關的。

D-二聚體是交聯纖維蛋白在纖維蛋白溶解系統作用下產生的可溶性降解產物。血漿D-二聚體升高可見于彌漫性血管內凝血、血栓性疾病、膿毒癥、肝臟疾病及創傷、手術等多種疾病，是反映機體高凝狀態和繼發纖溶亢進的特異性標志物。Rodelo JR等研究了684例疑似感染和膿毒癥患者入院24 h內的D-二聚體水平，并對最終治療結局進行了分析，結果發現死亡組患者入院時D-二聚體水平明顯高于存活組患者，并且入院時高濃度的D-二聚體水平和患者28 d死亡率有關，其對死亡率的預測作用要高于C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）和降鈣素原（Procalcitonin，PCT）等其他指標[6]。在對CAP患者的研究中也發現，血漿D-二聚體水平與肺炎嚴重指數（PSI）、是否具有合并癥及疾病預后等均具有相關性[7-9]。Snijders D等檢測了147例CAP患者入院時的D-二聚體水平，發現治療失敗及重癥患者的D-二聚體水平明顯高于治療成功及非重癥患者，而D-二聚體水平<500 μg/L，則預示著CAP患者發生并發癥的風險降低[10]。本次研究結果與文獻報道一致，同時CAP患者CURB-65評分分值與血漿D-二聚體之間存在著正相關關系，提示隨著CAP患者病情的加重，其凝血功能紊亂情況也愈嚴重。

纖維蛋白原是由肝臟合成的一種凝血蛋白，同時也是一種急性反應蛋白。它不僅與凝血功能障礙有關，而且還與腦梗死、冠心病、腫瘤、糖尿病及應激狀態等有關。最近研究顯示，通過監測血漿纖維蛋白原水平，并加以早期干預，可降低未來心血管事件發生風險[11]。在急性感染、炎癥及應激狀態下，纖維蛋白原可直接參與凝血并使血小板聚集性增加，有利于血凝，從而發揮炎癥屏障作用。但纖維蛋白原的增高，可引起血液黏稠度增大，從而易發生血栓形成等事件，這也是重癥肺炎及膿毒癥患者最終發生多器官功能障礙綜合征（MODS）的病理基礎之一[12]。本次研究中，CAP患者血漿纖維蛋白原水平明顯升高，且隨著患者病情嚴重程度的增加而升高，再次驗證了感染、炎癥反應對凝血功能的影響是切實存在的，而對重癥CAP患者進行抗凝治療則有可能改善病情。

綜上所述，CAP患者血漿D-二聚體與纖維蛋白原水平升高，提示體內存在著凝血與纖溶功能的紊亂，且與疾病嚴重程度相關。對于CAP患者，尤其是重癥患者，進行D-二聚體和纖維蛋白原的檢測，早期識別凝血功能異常，并適時給予抗凝等治療，有可能減輕炎癥和凝血纖溶功能紊亂造成的機體損傷。

[參考文獻]

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[12] 劉景利，王彩云. 血漿纖維蛋白原水平升高在臨床的應用價值[J]. 檢驗醫學教育，2008，15（1）：44-46.

（收稿日期：2013-11-04）

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（收稿日期：2013-11-04）