1例妊娠期頸深部間隙膿腫患者圍術期的護理

董曉蘭，吳海彤，蔡永華

(中國醫學科學院北京協和醫院耳鼻喉病房，北京 100730 )

頸深部間隙感染是指身體深部的感染源，如發于咽、扁桃體、涎線、食管、呼吸道等的炎癥，感染經深筋膜淺層以下組織引起的膿腫形成較廣泛蜂窩組織炎的總稱[1]。目前主要治療方式為手術切開排膿和控制感染。妊娠期患者頸深部感染極其罕見，國內文獻鮮見報道，而妊娠期的感染性疾病會嚴重影響到母體健康和胎兒的正常生長發育，可導致流產、早產、死產等。妊娠期母體各系統器官是一個非常復雜又協調的生理過程，在妊娠期接受非產科手術與麻醉時應充分考慮其特殊的生理、病理變化對孕婦及胎兒的影響[2]。本科于2014年1月收治1例妊娠期頸深部間隙膿腫患者，經過多科協作，對患者實施個性化護理干預，患者術后順利出院。現將護理體會報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 患者，女，24歲，因誤咽異物后咽痛19 d，伴發熱及頸部腫脹5 d，于本院急診就診，以“頸深部間隙膿腫，孕29周”收入院。繼往：孕2產0，自然流產1次。查體：頸部左側腫脹，皮膚紅腫，壓痛，皮膚溫度高，輕度波動感，氣管向右側壓迫。向患者及家屬詳細交代患者病情及治療方案，患者及家屬表理解接受，簽署知情同意書，急診全身麻醉下行頸深部間隙膿腫切開引流術，術中留置傷口引流1根。

1.2方法

1.2.1心理護理 妊娠期患者心理變化復雜，負性情緒可導致孕婦內分泌、神經、代謝、心血管等系統的功能紊亂，引起胎動不安、早產甚至流產等不良后果。因此，心理因素在疾病的發生、發展和預防中起著重要作用[3]，要及時消除患者的不良情緒[4]。本例患者在面對手術時焦慮不安，反復述說不想失去這個孩子。護士配合醫生講明疾病的相關知識，手術治療的重要性，以及現代麻醉技術的安全性，緩解患者的恐懼不安，并指導家屬(特別是患者丈夫)提供支持和鼓勵。心理護理貫穿于整個圍術期，用各種方式使孕婦感受到來自醫護人員充分的理解與支持，包括適當的肢體接觸(握手、扶肩)、語言上的鼓勵等，增加其信心。

1.2.2術后體位 協助患者術后4 h內呈左側臥位，以減輕胎兒對腹主動脈和下腔靜脈的壓迫，預防仰臥時低血壓綜合征。4 h后半坐臥位，可增加胸腔體積，減輕心肺負擔，改善胎盤的血液循環，增加患者舒適度。6 h后下地活動。

1.2.3嚴密監測胎兒及母體情況 術后嚴密觀察有無腹痛、宮縮，了解陰道分泌物的性質，盡早發現陰道出血或破水等早產征象，使用胎心監測儀對胎兒進行監測。如發現胎心過緩或過快，應立即給予吸氧，將臀部左傾。如出現不規律宮縮可使用5%葡萄糖500 mL+25%硫酸鎂30 mL靜點，根據病情安排產科B超檢查及會診。

1.2.4抗生素應用 妊娠期9周至足月是胎兒生長、器官發育、功能完善階段，且神經系統、生殖器官、牙齒繼續分化和神經系統在妊娠晚期達到生長發育高峰，使用有害藥物易致胎兒受損，可能出現宮內發育遲緩、低出生體質量、功能和行為異常[5]。治療前與患者及家屬進行詳細的溝通，為患者進行藥敏試驗，根據試驗結果選擇對癥、安全的抗生素。氨基糖甙類、四環素類、氯霉素類、喹諾酮類、磺胺類等對胎兒的毒副作用較大，避免使用[6]。術后給予0.9%氯化鈉100 mL+美平1 g，每8小時1次靜脈點滴。4 d后改用0.9%氯化鈉100 mL+羅氏芬2 g，每天1次靜脈點滴，使用4 d后停藥。

1.2.5并發癥的預防

1.2.5.1感染 頸深部間隙感染常見的并發癥有喉水腫、頸靜脈炎、膿毒敗血癥等，均較少見，最嚴重的并發癥為下行性縱隔炎、腐蝕頸動脈致嚴重出血，還有病死率極高的Lemierre′s征等。術后保持患者氣道通暢，隨時觀察呼吸情況，指導患者正確咳嗽咳痰。保持傷口引流通暢，妥善固定，避免打折、脫出。住院期間，患者未發生感染。

1.2.5.2預防下肢深靜脈血栓 由于全身麻醉手術中易損傷血管壁，產生大量促凝因子。同時，手術時間大于30 min，術前、術后禁食水，補液量不足等多種因素可使血液濃縮，有效循環血量減少，使血栓易于形成。研究表明，在正常妊娠時，D-dimer水平持續升高直到產后1周。日本一項研究也有相同的發現[7]。因此當患者存在血液高凝狀態時，應動態監測其血漿D-dimer變化，以便及時發現患者體內不易察覺的微循環血栓形成。術后遵醫囑外周補液及輸入腸外營養，病情允許時，及早下地活動。如發現患者下肢出現疼痛、腫脹立即通知醫生，進行下肢深靜脈B超檢查，定時監測D-dimer水平。本例患者無下肢血栓發生。

1.2.6出院指導 監測體溫變化，出現無誘因的發熱或傷口處紅腫、疼痛，或頸部不明原因包塊，及時就診。按醫生要求定期復查。建議患者充足的睡眠，加強營養支持，保持愉悅心情，定期孕期檢查，如出現宮縮、腹痛或陰道出血，及時就診。適量活動，維持體質量的適宜增長。掌握胎動自我監測方法，每天自數胎動3次，每次1小時，將3次總和乘以4，為12 h胎動總數，>30次/12小時為正常。

2 結 果

患者術后恢復良好，順利出院。出院后定期隨訪，給予延續性護理指導，于妊娠38周順產1個健康女嬰，體質量3 400 g。

3 討 論

頸深部感染多因耳、鼻、咽喉及口腔等深部感染病灶擴展所致。而孕婦在妊娠期間，機體會逐漸發生一系列生理變化，使孕婦對疾病的抵抗能力減弱，易發生耳鼻喉疾病或導致既往疾病加重[8]。本例患者在妊娠晚期頸深部間隙感染，病情逐漸加重，使手術治療和圍術期的護理加大了難度。本科通過精心護理及對產科知識的學習，為患者提供個性化護理，使孕婦能夠更加客觀地認識病情，積極配合醫護人員[9]，加強病情觀察，保障了護理工作安全有效開展。