淺析腹腔鏡膽囊切除術處理復雜困難膽囊的臨床分析

宋利偉

（遼寧省葫蘆島市中心醫院，遼寧 葫蘆島 125001）

隨著腹腔鏡外科技術水平的不斷提高，腹腔鏡設備的不斷改進，腹部手術中腹腔鏡外科技術應用越來越普遍。在手術適應證不斷擴大的形勢下，很多基層醫院也都開始應用此項手術[1]。本文通過對我院2013年7月至2015年5月期間行腹腔鏡膽囊切除術的60例患者的臨床資料的研究，探究腹腔鏡膽囊切除術處理復雜困難膽囊的臨床價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料： 對我院2013年7月至2015年5月期間行腹腔鏡膽囊切除術的60例患者的臨床資料予以研究。所有患者均為膽囊良性病變，并且由術前彩超診斷及術后病理檢查證實。60例患者中，女性患者38例，男性患者22例；年齡24～81歲，平均年齡（50.1±3.1）歲；疾病類型：35例膽囊結石伴急性膽囊炎，11例膽囊結石伴萎縮性膽囊炎，6例膽囊三角粘連，5例上腹部粘連，3例Mirizzi綜合征。

1.2 方法：所有患者均進行氣管插管全身麻醉，保持頭高腳低的左側臥位，行常規三孔腹腔鏡膽囊切除術。先建立二氧化碳氣腹，壓力＜1.8 kPa，心肺功能較差患者設定低于12 mm Hg，膽囊張力較大患者先穿刺膽囊體部側壁進行減壓，直到抓持無困難。手術操作如下：先從Calot三角進行解剖，之后在肝外膽道右側緊貼壺腹部切口，展開鈍性分離，保證膽囊管、膽囊壺腹暴露。如果Calot三角分離難度較大，需要先從膽囊底部開始分離，在保證操作無損傷的情況下，合理處理膽囊動脈與膽囊管，從而有效切除病變部位。對于創面滲液多、膽囊動脈與膽囊管處理不滿意、有膽汁污染及手術不順利患者而言，可以酌情置入引流管。

2 結 果

60例患者中，腹腔鏡膽囊切除術成功54例（90.0%），中轉開腹6例（10.0%）；手術時間在40～12 0min，平均（64.5±3.2）min；術后并發癥2例（3.3%），無死亡病例。見表1。

表1 臨床數據表

3 討 論

3.1 手術適應證：現階段，復雜困難膽囊還沒有確切統一的診斷標準。有關學者認為，充滿型結石膽囊，具有炎癥較重、長期反復發作、壁厚超過5 mm的特點，屬于復雜困難膽囊[2]。也有學者認為，膽囊管增粗、膽囊管嵌頓結石、膽囊三角脂肪堆積、冰凍膽囊三角等均屬于復雜困難膽囊[3]。在腹腔鏡膽囊切除術中，膽囊管結石、膽囊三角脂肪堆積、伴有腹部病史等情況為早期禁忌證，因為此類復雜困難膽囊的膽囊動脈、膽囊管等重要結構辨識與分離難度較大，具有較高的中轉開腹概率，并且非常容易發生血管、膽管損傷等并發癥，所以不建議實施腹腔鏡膽囊切除術。

3.2 手術要點：復雜困難膽囊通常伴有較為嚴重的粘連現象，膽囊三角解剖不清晰，嚴重的情況下，甚至出現冰凍三角樣病變。在腹腔鏡膽囊切除術中，Calot三角解剖與處理是最為關鍵的環節[4]。在Calot三角分離之前，需要對肝外膽道走向予以觀察，明確膽囊壺腹及其和膽囊管交匯部位的位置，從而保證手術順利進行，并且不會對膽道及膽囊壺腹造成損害。

3.3 術后引流管置入：在腹腔鏡膽囊切除術中，是否置入引流管，一直存有不同看法。有關學者認為，如果膽囊炎癥不是非常嚴重，解剖結構也比較清楚，可以不置入引流管[5]。如果膽囊炎癥比較嚴重，并且創面滲血情況較多，加之膽囊大部分切除、處理效果不理想及膽囊十二指腸痿的患者，需要在右肝前下間隙置入引流管。

3.4 術后并發癥防治：復雜困難膽囊在行腹腔鏡膽囊切除術的時候，解剖層次不清晰，極大的提高了手術難度與風險。在腹腔鏡膽囊切除術中，如果膽囊三角區粘連、膽囊結石嵌頓、膽囊周圍粘連等，非常容易中轉開腹膽囊切除術，并且在一定程度上增加了術后并發癥的發生。為此，在復雜困難膽囊的腹腔鏡膽囊切除術治療中，一定要認真解剖膽囊三角，并且保證手術操作熟練，以防對血管、膽管等造成損害，不僅影響手術效果，還會出現一些術后并發癥。

本文研究結果顯示，60例患者中，腹腔鏡膽囊切除術成功54例（90.0%），中轉開腹6例（10.0%）；手術時間在40～120 min，平均（64.5±3.2）min；術后并發癥2例（3.3%），無死亡病例。由此可知，腹腔鏡膽囊切除術處理復雜困難膽囊的臨床效果顯著，可以減少術后并發癥的發生，具有安全、可靠的特點，值得臨床選擇與應用。

[1] 倪斌,魏源水,朱宏輝,等.復雜困難腹腔鏡膽囊切除術116例報告[J].中國微創外科雜志,2011,11(8):697-699.

[2] 陶銳.368例復雜困難型腹腔鏡膽囊切除手術解剖技巧與分析[J].局解手術學雜志,2012,21(6):671-672.

[3] 鄒宏雷,張都民,杜鵑,等.腹腔鏡膽囊切除術中的復雜情況及處理對策[J].中國普外基礎與臨床雜志,2012,19(2):204-207.

[4] 阮翊,王勇,武洋,等.腹腔鏡膽囊切除術中膽囊床出血的處理體會[J].中國實用醫藥,2012,7(32):82-83.

[5] 洪峰,謝峰.困難腹腔鏡膽囊切除術的手術體會[J].安徽醫學,2013,34(2):164-165.