ERCP+LC與LC+LCBDE兩種術式治療膽囊結石合并膽總管結石效果比較

馮憲光，梁荔，任廣利，袁方水，周敬強

(山東省立第三醫(yī)院，濟南250100)

膽囊結石是一種常見的由膽囊內(nèi)結石所引起的疾病，是引起腹部疼痛的原因之一。近年來，其發(fā)病率逐漸增高，據(jù)統(tǒng)計，我國成年人膽囊結石發(fā)病率約10%[1]。此外，隨著年齡的增長，該病發(fā)病率呈升高趨勢，65歲以上的老年人發(fā)病率高達30%[2]。研究顯示，5%～29%膽囊結石患者同時患有膽囊結石合并膽總管結石，有手術探查指征[3]。臨床對膽囊結石的治療較為簡單，一般通過切除膽囊多可治愈，但如果患者合并膽總管結石，則治療方案較為復雜[4]。傳統(tǒng)通過剖腹手術治療膽囊結石合并膽總管結石療效肯定，但手術創(chuàng)傷大，患者恢復時間長，住院時間長，增加了術后感染的風險[5]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學和微創(chuàng)外科技術的快速發(fā)展，腹腔鏡技術在臨床得到廣泛應用。目前臨床常用的治療膽囊結石合并膽總管結石方式有[6,7]內(nèi)鏡下逆行膽胰管造影膽總管取石術+腹腔鏡膽囊切除術(ERCP+LC)、腹腔鏡膽囊切除術+膽總管切開取石一期縫合術(LC+LCBDE)，這兩種術式均為微創(chuàng)取石術，均可達到治療目的，但治療方法各具特點，國內(nèi)目前對這兩種方式治療效果的對比研究較少。2014年1月～2017年12月，我們比較了兩種治療方式治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 膽囊結石合并膽總管結石患者300例，均符合《外科學(第8版)》診斷標準，術前以腹部B超、腹部CT或腹部MRCP 等影像學檢查診斷為膽囊結石合并膽總管結石，無嚴重心、肺、腎等功能障礙，可耐受手術。按照治療方式不同將患者分為兩組，ERCP+LC組60例，男32例、女28例，年齡22～93(64.5±3.4)歲。膽總管直徑(1.29±0.38)cm，結石數(shù)量(2.5±0.4)枚；LC+LCBDE組240例，男133例、女107例，年齡24～90(65.2±3.8)歲，膽總管直徑(1.28±0.59)cm，結石數(shù)量(2.3±0.9)枚。兩組年齡、性別構成等基本資料差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)。患者及家屬術前均被告知操作風險，并簽署知情同意書。

1.2 手術方法 兩組患者術前8 h均禁食、禁飲，行常規(guī)檢查。ERCP+LC組術前給予非氣管插管全麻。患者保持左側臥位，插入十二指腸鏡，經(jīng)口、食管、賁門、胃幽門進入十二指腸降部，找到十二指腸乳頭，然后在導絲引導下選擇性進行插管至膽總管。然后通過切開刀將造影劑注入，進行內(nèi)鏡逆性膽胰管造影(ERCP)檢查，對于可經(jīng)口取石的患者，以退刀法沿十二指腸乳頭11點方向進行內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(EST)，并根據(jù)需要行乳頭的球囊擴張。根據(jù)結石部位、大小、數(shù)量及軟硬程度選擇合適的取石和碎石方法，取石術操作完成后，通過膽管造影確認是否有結石殘留，若存在殘留結石，需再次行十二指腸鏡取石操作。內(nèi)鏡取石術后常規(guī)留置鼻膽引流管用于膽管沖洗及膽汁引流，術后禁食、禁飲6 h，密切監(jiān)測患者血、尿淀粉酶及臨床體征，24 h若患者血、尿淀粉酶無異常，臨床觀察無明顯陽性體征，可準備進行LC。LC術前禁食、禁飲8 h，術中患者保持仰臥體位，氣管插管全麻，通過三或四孔法進入腹部，觀察、分離膽囊三角，分別夾閉膽囊動脈及膽囊管，從膽囊床上切除膽囊，創(chuàng)面止血。LC術后1～2 d鼻膽管造影無異常，拔除鼻膽引流管。LC+LCBDE組LC術前禁食、禁飲8 h，患者保持仰臥體位，氣管插管，全身麻醉，通過三或四孔法進入腹部，分離膽囊三角，分別夾閉膽囊動脈和膽囊管，予以切斷，從膽囊床上切除膽囊。通過穿刺、回抽膽汁操作確定膽總管，在靠近膽總管的中上端部位縱行切開膽總管前壁約1 cm切口，通過膽道鏡探查膽內(nèi)、外管道，取石網(wǎng)取出膽總管內(nèi)結石。膽道鏡反復探查肝內(nèi)膽管及膽總管內(nèi)無碎石殘留后，取石網(wǎng)籃可順利通過十二指腸乳頭，確保乳頭通暢，采用可吸收外科縫線Quill，對膽總管前壁進行一期連續(xù)全層縫合。術后密切監(jiān)測患者血、尿淀粉酶、臨床體征及腹腔引流情況，次日可逐漸經(jīng)口進食。

1.3 觀察指標 記錄兩組取石成功率、手術時間、住院總時間、術后住院時間、術后臨床癥狀情況、近期及遠期并發(fā)癥發(fā)生率、住院總費用等。采用本院制定的調查問卷對患者就診滿意度進行調查。

2 結果

2.1 兩組手術治療情況及取石成功率比較 兩組均無開腹和死亡患者。LC+LCBDE組4例因膽管炎癥重，且結石多，無法保證一期取凈結石，術中放置T管，LC+LCBDE組取石成功率為98.33%。ERCP+LC組一次性取石成功38例，1例患者因十二指腸乳頭位于十二指腸憩室內(nèi)導致插管困難，取石失敗；1例患者因膽管內(nèi)結石較大，無法順利取出，轉而通過LCBDE取石，ERCP+LC組取石成功率為94.73%。兩組取石成功率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.01，P=0.16)。

2.2 兩組手術時間、術后住院時間及總住院時間比較 ERCP+LC組和LC+LCBDE組手術時間分別為(129.6±2.2)、(104.1±2.5)min，術后住院時間分別為(9.23±3.80)、(772±2.74)d，總住院時間分別為(13.22±8.15)、(9.10±2.46)d，兩組比較，P均<0.05。

2.3 兩組術后出現(xiàn)臨床癥狀情況比較 ERCP+LC組出現(xiàn)發(fā)熱3例(5.00%)，嘔吐9例(15.00%)，腹痛3例(5.00%)，腹脹14例(23.33%)，LC+LCBDE組分別為20例(8.33%)、63例(26.25%)、63例(26.25%)、84例(35.00%)，兩組腹痛發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而兩組發(fā)熱、嘔吐及腹脹等癥狀比較，P均>0.05。

2.4 兩組術后近期及遠期并發(fā)癥比較 ERCP+LC組先行十二指腸鏡下取石，然后行腹腔鏡膽囊切除，其中1例于十二指腸鏡取石術后發(fā)生出血，保守治療出血停止，觀察2 d無異常后再行膽囊切除；2例膽囊切除術后因膽囊床積液出現(xiàn)腹腔感染，通過穿刺置管引流處理。ERCP+LC組患者術后近期并發(fā)癥發(fā)生率為5%。LC+LCBDE組6例于腹腔鏡下切除膽囊、膽總管一期縫合后，出現(xiàn)膽漏及急性胰腺炎，腹痛明顯，給予保守治療，并延長引流管在腹腔的置留時間，引流液明顯減少時拔除引流管；3例出現(xiàn)傷口感染，經(jīng)常規(guī)換藥治療后出院LC+LCBDE組術后近期并發(fā)癥發(fā)生率為3.75%。ERCP+LC組術后近期并發(fā)癥發(fā)生率高于LC+LCBDE組，但差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.20，P>0.05)。術后1～2年內(nèi)對患者進行隨訪，隨訪期間均無死亡患者，LC+LCBDE組1例膽管結石復發(fā)，1例急性膽管炎；ERCP+LC組3例膽結石復發(fā)，再次取石后恢復；ERCP+LC組術后遠期并發(fā)癥發(fā)生率高于LC+LCBDE組(χ2=5.08，P<0.05)。

2.5 兩組治療費用和術后滿意度比較 ERCP+LC組、LC+LCBDE組住院費用分別為(32 049.1±8 259.2)、(25 214.7±9 821.5)元，兩組比較，P<0.05。LC+LCBDE組、ERCP+LC組患者滿意度評分分別為(9.0±3.2)、(8.1±1.7)分，兩組比較，P<0.05。

3 討論

膽石癥是一種常見的外科疾病，根據(jù)結石分布的位置可分為膽管結石及膽囊結石兩類，其中膽管結石又可分為肝外膽管結石及肝內(nèi)膽管結石兩類。有研究表明[8]，膽總管結石和膽囊結石常互為因果，15%左右的膽囊結石患者會繼發(fā)膽總管結石。據(jù)研究顯示，5%～29%膽囊結石患者同時患有膽囊結石合并膽總管結石，有手術探查指征。臨床上治療膽囊結石合并膽總管結石的傳統(tǒng)手術方法為剖腹手術，但長時間禁食、住院、攜帶T管導致患者感染風險大、生活質量受到較大影響，為患者造成生理及心理上的雙重負擔[9]。近年來，微創(chuàng)技術快速發(fā)展，但對于最優(yōu)的微創(chuàng)外科療法選擇目前仍存在較多爭論，其中最受關注的兩種方法分別LC+LCBDE和ERCP+LC[10]。目前膽囊結石合并膽總管結石治療的相關文獻顯示，以上兩種方法均能實現(xiàn)治療目的，但兩種方法各有特點，各存利弊[11]。

本研究結果顯示，兩組取石成功率比較差異無統(tǒng)計學意義，ERCP+LC組術后近期并發(fā)癥發(fā)生率高于LC+LCBDE組，但差異無統(tǒng)計學意義；ERCP+LC組術后遠期并發(fā)癥發(fā)生率高于LC+LCBDE組，差異有統(tǒng)計學意義；可見，ERCP+LC和LC+LCBDE均具有良好的取石成功率，但長久看來，接受ERCP+LC治療的患者有結石殘留、復發(fā)的幾率更高，需再次進行手術。筆者認為可能原因：① LC+LCBDE能完整保留患者十二指腸乳頭括約肌的結構及功能，而ERCP+LC方法中需切開患者的十二指腸乳頭括約肌，乳頭括約肌完整性遭破壞，遠期易出現(xiàn)感染，可能導致結石再發(fā)；還可能出現(xiàn)膽系感染、膽腸反流及膽道排空延遲，膽腸反流會對患者膽管防御機制造成破壞，細菌植入膽管可能會致急性或慢性膽管炎的發(fā)生、結石復發(fā)，嚴重時甚至會導致膽管癌[12]。② LC+LCBDE為一步法，在手術時能一次性處理膽管結石及膽囊結石，有效避免了ERCP+LC在分步操作的間期及行腹腔鏡膽囊切除術時由于膽囊排石導致結石再一次掉到膽總管。此外，采用LC+LCBDE能經(jīng)膽道鏡對膽管的內(nèi)部情況進行觀察，能對和細小結石殘留及膽管病變進行確認，可避免誤診或漏診情況的出現(xiàn)。LC+LCBDE組術后腹痛患者多于ERCP+LC組，差異有統(tǒng)計學意義；兩組發(fā)熱、嘔吐及腹脹等癥狀比較差異無統(tǒng)計學意義；可見，ERCP+LC在某些方面存在一定優(yōu)勢。此外，ERCP+LC法為分步階段化治療，分開治療膽囊結石與膽總管結石，可能在臟器功能退化的老年患者、合并多種內(nèi)科疾病難以耐受外科手術的患者及其他體弱患者的治療方面有一定優(yōu)勢。ERCP+LC組手術時間、術后住院時間、總住院時間長于LC+LCBDE組，差異有統(tǒng)計學意義；ERCP+LC組住院期間平均治療費用高于LC+LCBDE組，差異有統(tǒng)計學意義；LC+LCBDE組患者滿意優(yōu)于ERCP+LC組，差異有統(tǒng)計學意義。可見，LC+LCBDE法治療時間短，更為實惠、經(jīng)濟，容易被患者接受。從整體上看，LC+LCBDE法對膽囊結石合并膽總管結石患者的治療更具優(yōu)勢。

綜上所述，LC+LCBDE和ERCP+LC均能有效治療膽囊結石合并膽總管結石，但行LC+LCBDE的患者遠期并發(fā)癥相對較少，更利于其恢復，且該法治療費用相對較低，患者滿意度更高，通常是微創(chuàng)治療的首選。但在實際治療時應綜合考慮患者自身病情和醫(yī)院條件，選擇最佳治療方案。