全腹腔鏡Bismuth I型肝門部膽管癌根治術7例*

朱鴻超 匡天佐 張福揚 胡昌昌 周龍飛 黃明文

(南昌大學第二附屬醫院肝膽外科，南昌 330006)

肝門部膽管癌(hilar cholangiocarcinoma，HC)是指腫瘤發生在肝總管、肝管分叉部、左右肝管的第一、二級分支的膽管癌，是肝外膽管癌中最常見的也是最難治的類型，文獻統計肝門部膽管癌占膽管癌的比例基本在40%～60%[1,2]。臨床上常采用Bismuth分型，其中Ⅰ型為腫瘤位于肝總管，未侵犯左右肝管匯合部。手術主要以傳統的開放手術為主。我院2011年1月～2016年1月行全腹腔鏡下Bismuth Ⅰ型肝門部膽管癌根治、肝管空腸Roux-en-Y吻合術7例，報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組7例，男5例，女2例。年齡52～70歲，(61.0±6.8)歲。均有不同程度黃疸，5例伴腹痛，病史<1個月。均通過CT、MRI等檢查初步診斷為Bismuth Ⅰ型肝門部膽管癌(圖1～3)，腫瘤長徑1.3～3.0 cm，(2.0±0.5)cm，無明顯血管侵犯、肝葉萎縮等。總膽紅素均升高，82.73～146.16 μmol/L(參考值3.4～17.1 μmol/L)；直接膽紅素均升高，15.76～77.58 μmol/L(參考值0～3.4 μmol/L)；血癌胚抗原(CEA)正常3例，輕度升高4例，5.60～7.12 ng/ml(參考值0～5 ng/ml)；CA19-9均升高，131.54～>700 U/ml(參考值<37 U/ml)。合并高血壓、糖尿病3例，高血壓1例，慢性乙型肝炎3例，膽囊結石1例，1例10余年前行開腹膽囊切除術。

1.2 方法

全麻，仰臥分腿位。臍下緣做1.5 cm縱切口，氣腹針建立CO2氣腹，壓力13 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入10 mm trocar和30°腹腔鏡。直視下按五孔法置入trocar。頭高左傾斜位，探查腹腔，無游離腹水，無明顯肝硬化改變，無淋巴結遠處轉移。分離肝十二指腸韌帶，逐步暴露肝動脈、膽總管、門靜脈(圖4)，清掃第8、9、12、13組等淋巴結并裝入標本袋。明確肝動脈、門靜脈和肝總管的關系后，游離肝動脈及門靜脈(圖5)。游離膽總管，探查見上段膽管壁增厚，于膽總管中下段距腫瘤2 cm用Endo-GIA、可吸收夾、Hem-o-lok夾離斷。逐步向上分離至肝門部，見左右肝管匯合部無腫瘤浸潤。于左右肝管匯合部用電鉤切斷膽管，離斷標本，裝入標本袋取出，送冰凍病理，提示膽管上下切緣陰性。于橫結腸根部找到屈氏韌帶，距屈氏韌帶15 cm處用超聲刀離斷系膜，Endo-GIA離斷空腸，將遠段空腸由結腸前或結腸后提至肝門部，距空腸盲端約3 cm對系膜緣切開空腸壁適當大小(取決于肝管端)，用4-0倒刺線或其他可吸收線將膽管斷端與空腸吻合(圖6)。適當延長臍下切口，取出標本袋，并將近端空腸斷端與膽腸吻合口遠端約40 cm處空腸對系膜緣用Endo-GIA行側側吻合，共同開口用倒刺線連續縫合關閉。可吸收線縫合切口。于膽腸吻合口放置腹腔引流管于右腹引出。

圖1～3 術前CT、MRI示上段膽管壁節段性增厚，以上膽道梗阻、擴張 圖4 肝十二指腸韌帶骨骼化 圖5 門靜脈背面觀 圖6 膽管成形后

2 結果

7例均在全腹腔鏡下完成膽管癌根治、肝管-空腸Roux-en-Y吻合術，其中2例行肝門膽管成形。手術時間3.5～5 h，(4.13±0.53)h；術中出血量85～250 ml，(156.4±67.6)ml。無膽漏、腹腔感染、術后出血等并發癥。術后住院時間9～14 d，(10.7±2.0)d。術后病理均提示膽管中分化腺癌，膽管上下切緣陰性，R0切除，清掃淋巴結7～15枚，平均9.3枚，均未見癌轉移。術后隨訪12～18個月，CT或MRI等檢查均未見腫瘤復發，血CEA和CA19-9正常。

3 討論

肝外膽管癌以肝門部膽管癌最常見，雖絕大多數為腺癌，很少的情況下也有其他類型，如類癌也可起源于膽道并堵塞膽管，肝門部膽管癌通常可直接浸潤至周圍組織或沿膽管周圍淋巴、血管和神經周圍間隙，向肝內及肝十二指腸韌帶內轉移，腫瘤遠處轉移較少見。肝外膽管癌常用Bismuth分型：Ⅰ型，位于肝總管，未侵犯左右肝管匯合部；Ⅱ型，位于左右肝管分叉處，未侵犯左右肝管；Ⅲa型，始發于左肝管的腫瘤；Ⅲb型，始發于右肝管的腫瘤；Ⅳ型，已侵犯左右雙側肝管，廣泛分布于肝外膽管。雖然該分型不涉及膽管癌的分期及對血管等的影響，在外科治療上有一定的局限性，但對指導術前手術方式的選擇及病情的判斷等具有重要的意義。雖然目前肝門部膽管癌的影像學診斷技術、術前可切除性評估、腫瘤R0切除率等有明顯的進步，有利于提高膽管癌生存率，但肝門部膽管癌存在早期難以發現及手術困難等特點，這意味著術前評估的重要性。術前評估主要針對于4個關鍵因素[3]：腫瘤在膽管內的擴展范圍；血管侵犯；肝葉萎縮；轉移病變。術中術式已基本定型，手術包括肝外膽道切除，肝十二指腸韌帶上血管“骨骼化”，完整切除肝十二指腸韌帶上的纖維、脂肪、淋巴組織，必要時切除肝段、葉、局部切除等，重建膽管空腸吻合。很多報道顯示聯合血管切除能提高切除率[4～6]。然而肝門部膽管癌的遠期生存率仍較低。近年來，腹腔鏡肝切除術有很多報道[7～10]，甚至有人認為腹腔鏡肝切除術優于傳統的開腹肝切除術[7，8]，然而腹腔鏡下肝門部膽管癌根治術作為一種替代傳統開腹手術的方法仍然沒有被普遍接受，主要由于腫瘤切除的難度和缺乏支持這一方法的共識。腹腔鏡下肝門部膽管癌根治術已有報道[11～14]，但爭議仍較大，選擇合適的病例行腹腔鏡下Bismuth Ⅰ型肝門部膽管癌根治術仍為可行的，Yu等[15]認為術前判斷為Bismuth Ⅰ型膽管癌可首選腹腔鏡手術。回顧本組2011年1月～2016年1月全腹腔鏡下Bismuth Ⅰ型肝門部膽管癌根治術7例資料，術后并發癥、出院時間、隨訪等指標顯示療效相對滿意，在完善術前評估及規范的術中處理下行全腹腔鏡下Bismuth Ⅰ型肝門部膽管癌根治術是可行的，術中應注意以下問題。

3.1 膽管切緣處理

膽管癌的明顯的病理學特征是沿著膽管壁及管周組織縱向浸潤生長[16]，腫瘤沿黏膜下擴展的距離近端可達2 cm，遠端可達1 cm。這樣的特性使得術前影像學及術中肉眼評估都難以明確范圍，因此術中冰凍具有重要地位。根據Ebata等[17]的報道，對于侵襲性(侵犯固有層、深部擴展)的膽管癌成分來說，在近端離癌腫前緣10 mm處切斷膽管足夠，但是對非侵襲性(僅在黏膜層、表淺性擴展)的膽管癌成分來說，在近端離癌腫前緣20 mm處離斷膽管，約90%的病例的切緣為陰性，膽管癌向近端和遠端擴展的平均長度為13～14 mm。因此，能否保證切緣陰性，取決于腫瘤沿黏膜縱向侵犯的程度[18]。我們常規用電鉤在離癌腫近端≥10 mm、遠端≥20 mm離斷膽管(以腹腔鏡器械等為參照)，并送術中冰凍病理確定7例膽管上下切緣均為陰性，確為R0切除。R0根治性切除后5年生存率可達30%～50%。我們認為，在腹腔鏡下對癌腫的上下切緣距離的選擇存在視覺上的差異，較之開腹更難判斷，更需依賴術中冰凍病理檢查判斷上下切緣的性質，不可只依賴于視覺判斷，而造成術后生存率的降低。

3.2 肝門區血管“骨骼化”及周圍淋巴結清掃

肝門部膽管癌的淋巴結清掃范圍為討論的重點，尚無定論。根據國際抗癌聯盟的TNM分類標準，常規肝門部膽管癌根治術淋巴結清掃的范圍涉及膽囊管、膽總管周圍、肝門、門靜脈周圍、十二指腸、胰腺、腹腔動脈、腸系膜上動脈周圍的淋巴結。據報道，無淋巴結轉移者3年、5年生存率分別為55.4%和30.5%，有淋巴結轉移者為31.8%和14.7%，有腹主動脈周圍淋巴結轉移者3年、5年生存率均為12.3%。本組7例均從下往上清掃淋巴結，清掃的范圍為從胰腺上緣至肝門，整塊切除門靜脈和肝動脈以外的所有膽管、淋巴、神經組織，使肝門區血管“骨骼化”，包括8、9、12、13組所有淋巴結。我們認為在腹腔鏡下行胰腺后緣及腹腔干淋巴清掃難度較大，應仔細分離，如發現可疑陽性應盡可能清除。對于Bismuth Ⅰ型肝門部膽管癌，腸系膜上血管區淋巴結及腹主動脈周圍淋巴結不常規清掃，但以后是否能行常規清掃有賴于腹腔鏡技術的發展及大數據研究。

3.3 預后及展望

本組7例均順利完成全腹腔鏡下Bismuth Ⅰ型肝門部膽管癌根治術，術后無明顯并發癥，術后住院時間平均10.7 d，經過12～18個月隨訪，未發現腫瘤復發，在一定程度上證明腹腔鏡下Ⅰ型膽管癌根治術的可行性及臨床價值。我們認為這種可行性應建立在熟練掌握腹腔鏡技術的基礎上，包括腹腔鏡下淋巴結清掃、消化道重建技術等。其遠期效果及臨床運用是否能廣泛展開，有待于后續的臨床實踐。

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