達芬奇機器人聯合淋巴示蹤在進展期遠端胃癌根治術中的應用*

王曉鵬 郭 進 李 淵 史 浩 車 楊 蘇 河 郭天康

(甘肅省人民醫院普外臨床中心，蘭州 730000)

進展期胃癌淋巴結清掃后殘余轉移淋巴結是治療效果不佳的主要原因[1,2]。腹腔鏡等微創技術的應用使進展期胃癌手術創傷明顯縮小，達芬奇手術機器人系統的應用使微創進入新的時期，但仍不能擺脫淋巴結清掃問題的困擾。通過術中精準操作及有效的術中淋巴結示蹤導航，完整切除腫瘤的同時徹底清掃胃周淋巴結成為治療的關鍵[3,4]。近年來，淋巴結示蹤劑納米碳應用于臨床[5]。本文回顧性分析2016年6月～2017年6月72例進展期遠端胃癌患者臨床資料，其中達芬奇+納米碳組24例，開腹手術+納米碳組20例，開腹手術組(無術中淋巴結示蹤)28例，比較3組淋巴結檢出情況和術后資料，探討達芬奇機器人聯合淋巴示蹤技術在進展期胃癌根治術中的應用效果。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：術前胃鏡活檢診斷為遠端胃癌，影像學檢查及術中探查排除遠處轉移和左鎖骨上淋巴結轉移；未行術前新輔助化療；腫瘤完整切除；單一胃癌病灶；術后無持續鎮痛。術前告知患者及家屬手術方式、納米碳注射及達芬奇技術的具體情況，由患者及家屬根據自身經濟狀況及治療意愿選擇手術方式，其中達芬奇+納米碳組24例，開腹手術+納米碳組20例，開腹手術組(無術中淋巴結示蹤)28例。3組年齡、性別、腫瘤胃壁浸潤程度、分化程度及術前腫瘤分期差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3組一般資料比較

1.2 納米碳示蹤劑的注射方法

達芬奇+納米碳組和開腹手術+納米碳組使用納米碳混懸注射液(商品名：卡納琳，重慶萊美藥業有限公司，國藥準字H20041829)2 ml(2支)，用4號腰穿穿刺管(外徑0.4 mm)針末端連接1 ml注射器。探查結束后，達芬奇+納米碳組穿刺腹壁入腹，于腫瘤周緣約1 cm處選取8個位點，于各位點胃壁漿膜下緩慢注入0.25 ml納米碳，共2 ml，每個位點注射后靜置5 s再抽出針頭，并用紗條按壓針孔處，無紡紗布按壓胃壁穿刺注射位點防止示蹤劑滲漏；開腹手術+納米碳組直視下經切口直接注射，方法同上。

1.3 手術方法

3組均行遠端胃癌D2根治術。淋巴結代號、定義，不同部位腫瘤病灶清掃的范圍參考第14版日本《胃癌處理規約》[6]。按照腫瘤病灶位置的不同，所有淋巴結清掃均至其第二站。達芬奇+納米碳組和開腹手術+納米碳組清掃的范圍視探查及術中納米碳示蹤情況決定，如第三站淋巴結腫大或黑染，則行清掃；開腹手術組清掃的范圍視探查情況決定，發現第三站淋巴結腫大亦進行清掃。

達芬奇+納米碳組：使用達芬奇機器人手術系統(da Vinci 3.0)。建立氣腹，采用五孔法，臍下5 cm置入10 mm trocar和觀察鏡，左側腋前線肋弓下2 cm置入8 mm trocar和1號超聲刀機械臂，左側鎖骨中線臍水平置入10 mm trocar作為輔助操作孔，右側腋前線肋弓下2 cm置入8 mm trocar和3號分離鉗機械臂，右側鎖骨中線臍水平置入8 mm trocar和2號分離鉗機械臂。探查結束后立刻于腫瘤周圍8個位點注射淋巴示蹤劑納米碳。根據以往我中心納米碳使用經驗，注射后2～5 min即可區域顯影，10～30 min內可顯影范圍最大化。故待納米碳注射10 min后開始游離及切除操作，暴露橫結腸處無血管區，向左分離至脾曲，暴露解剖胃網膜左動、靜脈后夾閉、切斷，并清掃No.4淋巴結；沿胃大彎側自無血管區向右分離至肝曲，解剖暴露胃網膜右動、靜脈后夾閉、離斷，清掃No.4、6淋巴結。打開胰腺背膜，解剖清掃肝動脈周圍淋巴結締組織，清掃No.8淋巴結；切開肝十二指腸韌帶腹膜，解剖暴露肝動脈和胃右動脈，確認后離斷胃右動脈，并清掃No.5淋巴結；肝十二指腸韌帶“裸化”，清掃No.12淋巴結；沿肝緣下游離肝胃韌帶，清掃No.3淋巴結；自下而上翻起胃體，繼續剝離胰腺背包膜，解剖腹腔干、肝總動脈、脾動脈、胃左動脈，清掃No.7、8、9淋巴結。夾閉離斷胃左靜脈后離斷；繼續向賁門游離并清掃No.1淋巴結。逐步離斷胃動脈第1分支以遠的血管，游離胃小彎側。取上腹部正中5 cm切口入腹，直視下分別于幽門下2 cm、腫瘤近端6 cm處切斷遠端胃組織，將標本放入標本袋。根據納米碳淋巴結示蹤結果及淋巴結腫大情況，局部清掃D3站顯影及腫大淋巴結。消化道重建，距離Treitz韌帶約25 cm處提起空腸，經結腸前，用直線切割吻合器與殘胃后壁做胃-空腸吻合，輸入襻對小彎側。重新建立氣腹，鏡下腹腔止血，放置引流管，關腹。

開腹手術+納米碳組：取上腹部正中切口長約12 cm入腹，納米碳注射方法、分離切除病灶及淋巴結清掃策略、消化道重建方法均與達芬奇+納米碳組相同。

開腹手術組：取上腹部正中切口長約12 cm入腹，分離切除病灶及D2站淋巴結清掃、消化道重建方法均與達芬奇+納米碳組相同，局部根據探查情況清掃D3腫大淋巴結。

1.4 觀察指標

1.4.1 檢獲淋巴結情況 切除標本均送病理，分離計算黑染淋巴結數目后，所有淋巴結行HE染色鏡檢及免疫組化檢驗。

1.4.2 疼痛評分 術后均不給予靜脈或椎管內持續鎮痛劑泵入止痛。術后48 h內給予哌替啶常規劑量肌內注射止痛治療。術后48 h采用視覺模擬評分(VAS)對疼痛情況進行評估，0分表示無痛，10分表示無法忍受的劇烈疼痛。

1.4.3 其他手術指標 術中專人記錄手術時間，自切開皮膚至皮膚縫合完畢為手術時間，達芬奇機器人手術系統安裝調試時間不計入手術時間。根據引流吸引量及紗布浸血情況判斷出血量。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 3組術中情況及檢獲淋巴結的比較

達芬奇+納米碳組和開腹+納米碳組注射納米碳均顯影，示蹤成功。達芬奇+納米碳組共檢出淋巴694枚，開腹+納米碳組共檢出491枚，開腹手術組共檢出淋巴結565枚。達芬奇+納米碳組檢出淋巴結數明顯高于開腹+納米碳組(P=0.006)及開腹手術組(P=0.000)，見表2。達芬奇+納米碳組檢出淋巴結694枚，黑染率75.9%(527/694)，黑染淋巴結的腫瘤陽性率為27.1%(143/527)，與開腹+納米碳組(27.0%，103/382)無統計學差異(χ2=0.003，P=0.954)。

達芬奇+納米碳組總手術時間(包括機器人手術系統安裝時間)(252±19)min，手術時間(233.4±14.1)min，3組手術時間差異無顯著性(P=0.089)。術中出血量達芬奇+納米碳組少于開腹+納米碳組(P=0.005)及開腹手術組(P=0.026)。達芬奇+納米碳組門靜脈損傷修補1例，十二指腸損傷修補1例；開腹+納米碳組門靜脈損傷修補2例，肝總動脈損傷修補3例，十二指腸損傷修補1例，脾動脈損傷致脾切除1例；開腹手術組門靜脈損傷修補1例，脾動脈損傷致脾切除1例。開腹+納米碳組術中嚴重副損傷發生率最高。見表2。

表2 3組淋巴結情況及術中指標比較

2.2 術后情況

3組術后吻合口或殘端漏、出血、淋巴漏發生率無統計學差異。達芬奇+納米碳組術后排氣時間、術后住院時間均明顯短于2個開腹組，且術后疼痛輕(P<0.05)，見表3。

表3 3組術后指標比較

3 討論

近年來，隨著腹腔鏡技術在進展期胃癌根治術方面的普及和標準化操作技術的應用，進展期胃癌的手術創傷明顯減小，生存率得到一定程度的提高，微創技術的多元化及進一步提高患者生存率成為臨床研究的關注點。

胃癌準確的手術切除及足夠數量的胃周轉移淋巴結清掃是決定胃癌患者預后的重要因素[7]。目前我國進展期胃癌根治術仍遵循D2淋巴結清掃，但其清掃存在一定的盲目性及殘留轉移淋巴結可能，手術耗時長，且導致不必要的手術創傷[8]。因此，有效的術中轉移淋巴結導航技術尤為重要。直徑僅為150 nm的納米碳能夠以理想的示蹤速度，趨向性地顯示胃周前哨淋巴結。納米碳能夠在進入胃腫瘤旁漿膜下組織后，迅速回流進入周圍淋巴管及淋巴結，大量納米碳顆粒滯留其中而黑染，易于術中辨認，提高淋巴結特別是微小淋巴結的術中清掃及術后檢獲量，顯示了納米碳示蹤劑的優勢[9]。

本研究結果顯示，達芬奇+納米碳組淋巴結檢出數量高于開腹手術+納米碳組和開腹手術組(P<0.05)，且達芬奇+納米碳組檢出淋巴結陽性數量亦多于開腹手術+納米碳組和開腹手術組(P<0.05)。我們認為達芬奇機器人系統的3D顯示效果可以完美顯示微觀細節，有利于辨別組織關系，多自由度操作器械配合在狹小空間內操作能夠提供良好的視野暴露，提高淋巴結清掃數量并降低組織誤傷。達芬奇機器人系統聯合納米碳淋巴示蹤技術，在血管裸化及淋巴清掃方面，表現出明顯的優勢[10]。開腹手術+納米碳組淋巴結檢出數量和陽性數量均高于開腹手術組，提示納米碳具備較強的術中胃周淋巴結導航作用[11]。2個納米碳組均行納米碳示蹤成功，顯示術中納米碳示蹤技術操作安全可行，與達芬奇機器人手術系統結合對進展期胃癌周圍淋巴結微創清掃的優勢明顯。我們體會，與開腹手術相比，達芬奇機器人系統在胃周第7、8、9、11、14組淋巴結清掃及胰腺上緣平面血管裸化方面操作優勢明顯。此外，我們認為達芬奇機器人系統的操作優勢能為術者提供更多的信心支持，而術者信心的增強對于術中積極的淋巴結清掃是有益的。

達芬奇手術切口小，術中操作靈活，副損傷小，同時配合良好的納米碳導航作用，在有效的淋巴結清掃范圍下盡可能地減少解剖副損傷，達芬奇+納米碳組術中出血量相比2個開腹手術組明顯減少，術后疼痛明顯減輕；對原有正常組織破壞少，患者術后恢復較快，達芬奇+納米碳組住院日明顯縮短。3組術后淋巴漏、吻合口漏及術后出血等并發癥方面無明顯差異，說明達芬奇手術的安全性。

綜上，達芬奇機器人系統聯合納米碳在進展期胃癌根治術淋巴結清掃中，操作安全可行，創傷小，患者術后恢復快；在淋巴結清掃方面，納米碳具有良好的淋巴結示蹤效果，淋巴結檢出數量明顯提高；達芬奇機器人系統聯合納米碳淋巴示蹤技術適用于胃癌的微創切除及胃周淋巴結的微創、準確清掃，具有良好的臨床應用價值。

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3 陳鴻源,王亞楠,薛芳沁,等.腹腔鏡下靜脈輸液針注射法納米碳淋巴示蹤技術在胃癌根治術中的應用.中華胃腸外科雜志,2014,17(5):457-460.

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5 劉鳳林,閭晨濤,秦 凈,等.達芬奇人工智能手術系統輔助胃癌手術.中華胃腸外科雜志,2010,13(5):327-329.

6 胡 祥.第14版日本《胃癌處理規約》的重要變更.中國實用外科雜志,2010,30(4):241-246.

7 劉江文,孫 琳,仝德峰,等.遠端進展期胃癌腹腔鏡輔助與開腹D2根治術淋巴結清掃的臨床對照研究.中國微創外科雜志，2014,14(11):981-983,986.

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9 魏亞秋,樊 勇,劉永永,等.納米炭示蹤技術在腹腔鏡進展期胃癌根治術中的臨床應用.中國微創外科雜志,2016,16(12):1113-1116.

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11 蘇向前,邢加迪.示蹤技術在胃癌診治中的應用.中國實用外科雜志,2005,25(7):392-394.