功能性鼻竇內鏡手術后不同換藥方案對疼痛和Lund-Kennedy評分影響的比較研究*

劉俊秀 金 興 丁玉靜 李 濤 于 輝 朱 麗

(北京大學第三醫院耳鼻喉科，北京 100191)

慢性鼻-鼻竇炎是耳鼻喉科最常見的疾病之一，其對睡眠的影響，下氣道的損害以及心腦血管系統的影響等越來越受到人們的重視。功能性鼻竇內鏡手術(functional endoscopic sinus surgery，FESS)是目前治療慢性鼻-鼻竇炎最主要的方法之一，術后定期隨訪鼻內鏡下換藥是必不可少的關鍵步驟，直接影響患者術腔黏膜轉歸，對于防止鼻息肉復發、術腔粘連等術后并發癥的發生至關重要[1]。術后過早或者過于頻繁的換藥不利于術腔黏膜的恢復，增加患者的痛苦，浪費大量的時間和醫療成本。我們建立結構化數據存儲平臺，對患者術后隨訪進行臨床注冊研究，本文回顧分析2014年5月～2015年12月我科175例慢性鼻-鼻竇炎術后隨訪1～2年的病歷資料，根據患者不同的首次換藥時間和換藥頻率進行分組，分析術后不同換藥方案對患者疼痛和Lund-Kennedy評分的影響，優化我們的換藥策略，做到真正意義上的人文關懷。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組175例，男86例，女89例。年齡23～72歲，平均46.2歲。主要癥狀為鼻塞，黏性或黏膿性鼻涕,次要癥狀為頭面部脹痛，嗅覺減退或喪失。病程1～15年，(6.3±2.3)年。鼻內鏡檢査見來源于中鼻道、嗅裂的黏性或黏膿性分泌物，鼻黏膜充血、水腫或有息肉。鼻竇CT掃描顯示竇口鼻道復合體和(或)鼻竇黏膜炎性病變。參照2012年昆明慢性鼻-鼻竇炎的診療標準[2]，診斷慢性鼻-鼻竇炎伴鼻息肉124例，慢性鼻-鼻竇炎不伴鼻息肉51例。175例經規范化保守治療無效行FESS。術者根據經驗和習慣選擇換藥的時機和頻率。按術后首次換藥時間分為術后第1周組(n=45)，術后第2周組(n=50)，術后第3周組(n=40)和術后第4周組(n=40)，4組一般資料比較無統計學差異(P>0.05)，見表1。根據術后換藥間隔時間分成每2周換藥一次組(n=76)和每1個月換藥一次組(n=99)，2組一般資料比較無統計學差異(P>0.05)，見表2。

根據患者術前總體癥狀和術后換藥時的疼痛程度進行主觀評估，我們采用10分制視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)[3]，在紙上面劃一條10 cm橫線，橫線的一端為0分，表示無不適，另一端為10分，表示有嚴重的不適感，中間部分表示不同程度的不適感。讓病人根據自我感覺在橫線上劃一記號，表示主觀評價總體嚴重程度。按照VAS評分將病情分為：輕度0～3分，中度>3～7分，重度>7～10分。VAS評分>5分，表示患者生活質量受到影響。術前病變范圍的客觀評估采用鼻竇CT Lund-Mackay評分[4]：①鼻竇：0分=無異常，1分=部分渾濁，2分=全部渾濁；②竇口鼻道復合體：0分=無阻塞，2分=阻塞；③每側0～12分，總分0～24分。

病例選擇標準：①患者癥狀、體征、鼻內鏡及影像學檢查結果符合2012年昆明制定的慢性鼻-鼻竇炎的診斷標準[2]；②病歷資料完整；③術后1年能配合隨訪。排除標準：①鼻竇炎伴有真菌性鼻竇炎；②鼻竇炎伴有鼻腔、鼻竇腫瘤；③伴有免疫缺陷性疾病；④慢性鼻竇炎急性發作。

表1 不同首次換藥時間組一般資料比較

表2 不同換藥頻率組一般資料比較

1.2 方法

全麻。FESS采用Messerklinger術式，基本術式為鉤突切除+前組篩竇開放+上頜竇自然竇口擴大。在此基礎上，根據病變范圍決定手術范圍，或行后組篩竇開放、蝶竇開放、額竇自然竇口擴大術等。術后定期隨訪1年。利用麥豆科技公司建立的“互聯網+”結構化數據存儲平臺，對每個患者進行病例注冊及病例數據存儲。通過VAS和鼻內鏡Lund-Kennedy評分[5]對術后換藥的時機和頻率進行主客觀評估。

鼻內鏡Lund-Kennedy評分：①息肉：0分=無息肉，1分=息肉僅在中鼻道，2分=息肉超出中鼻道；②水腫：0分=無，1分=輕度，2分=嚴重；③鼻漏：0分=無，1分=清亮、稀薄鼻漏，2分=黏稠、膿性鼻漏；④瘢痕：0分=無，1分=輕，2分=重(僅用于手術療效評定)；⑤結痂：0分=無，1分=輕，2分=重(僅用于手術療效評定)；⑥每側0～10分，總分0～20分。

1.3 統計學處理

2 結果

2.1 首次換藥時間對患者換藥疼痛VAS評分的影響

4組患者換藥時疼痛VAS 評分差異有統計學意義，兩兩比較顯示術后第1周換藥組與另外3組比較差異有統計學意義(P<0.05)，術后第2周換藥組與術后第4周換藥組比較有統計學意義(P<0.05)，但術后第2周換藥組與術后第3周換藥組和術后第3周換藥組與術后第4周換藥組比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 首次換藥時間對患者換藥疼痛VAS評分的影響 分

2.2 不同換藥頻率對鼻內鏡Lund-Kennedy評分的影響

每2周換藥一次組和每1個月換藥一次組術后1、3、6個月鼻內鏡Lund-Kennedy評分比較無統計學差異，見表4。

表4 2組不同換藥頻率對鼻內鏡Lund-Kennedy評分的影響 分

3 討論

FESS只是治療慢性鼻-鼻竇炎的一部分，是為患者鼻腔黏膜良性轉歸創造一個有利條件，術后綜合治療才有可能治愈鼻-慢性鼻竇炎。術后復查時鼻內鏡下及時和規范的術腔清理是達到術腔黏膜良性轉歸和上皮化的保證[6]。但是過早或過于頻繁的換藥，增加患者的痛苦，浪費大量時間和醫療成本。

目前，在首次換藥的時間和換藥頻率尚無統一的標準，因此，本研究建立結構化數據存儲平臺，對我科收治入院的每例慢性鼻鼻竇炎患者進行病例注冊及病例數據存儲，同時參照VAS和鼻內鏡下Lund-Kennedy評分對患者癥狀和鼻內鏡下所見進行客觀評估，將收集數據模塊化，結構化，統一收集標準，保證數據分析的可比性和客觀性。既往研究[7，8]顯示在術后恢復第1個階段，主要病理改變是創面滲血凝固、黏膜纖維素滲出、分泌物潴留以及黏膜反應性水腫，在該階段進行清理對術腔黏膜的恢復至關重要，但是首次換藥是第1周還是第2周開始進行目前尚無明確限定。本研究顯示術后第1周換藥時患者疼痛VAS評分與其他換藥時間組有顯著性差異(P<0.05)，往往因為疼痛復查只能草草收場，浪費時間和精力。因此，我們建議術后第2周進行首次鼻內鏡下換藥，即保證術腔血痂及分泌物的及時清理，又降低患者換藥時的疼痛感。本研究表明術后每2周換藥一次和每1個月換藥一次的患者在術后恢復的3個關鍵節點術后第1、3、6個月鼻內鏡下Lund-Kennedy評分無顯著性差異(P>0.05)。因此，我們建議患者術后每1個月進行一次鼻內鏡下換藥，保證FESS治療策略的功能性和微創性，降低患者的時間、經濟成本以及醫療成本，為解決目前“看病難、看病貴”的問題做出一些切實的有意義的幫助，從真正意義上做到“以人為本、以病人為中心”，為患者提供優質、微創和高效地服務。

1 于 鋒，焦粵農，鐘勝長.慢性鼻-鼻竇炎術后復發相關因素的多元回歸分析.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2016,30(9):737-741.

2 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編輯委員會鼻科組,中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組.慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南(2012年，昆明).中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,48(2):92-94.

3 中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會，中華醫學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會鼻科學組.慢性鼻-鼻竇炎診斷和診療指南(2008年，南昌).中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,44 (1):6-7.

4 Lund VJ，Mackay IS．Staging in rhinosinusitus．Rhinology,1993，31(4)：183-184.

5 Lund VJ，Kennedy DW．Staging for rhinosinusitis．0tolaryngol Head Neck Surg,1997,117(2):35-40．

6 Shi L, Feng Y, Cui W, et al. Effect evaluation of repeated debridement after endoscopic sinus surgery. Int J Clin Exp Med,2015,8(1):928-933.

7 Juan F, Ayiheng Q, Yuqin F, et al. Risk factors of chronic rhinosinusitis after functional endoscopic sinus surgery. Med Sci Monit,2017,23(2):1064-1068.

8 Eloy P, Andrews P, Poirrier AL. Postoperative care in endoscopic sinus surgery: a critical review. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg,2017,25(1):35-42.