食管-胃頸部吻合方法的對比研究*

滕 飛 蔡華榮 尹 哲 周 洪 江躍全

(重慶大學附屬腫瘤醫院 重慶市腫瘤研究所 重慶市腫瘤醫院胸外科，重慶 400030)

食管癌是一種常見的消化系統腫瘤，也是全球發病率最高的六大腫瘤之一[1，2]，治療相對困難，預后往往不佳[3，4]。目前，手術仍為食管癌最有效的治療方法之一，隨著微創技術在外科領域的不斷發展，食管癌微創手術已經在全國大的手術中心迅速推廣[5]。為上縱隔淋巴結的清掃及吻合的方便，大多數手術采用胃食管頸部吻合。然而，頸部吻合較胸內吻合的并發癥明顯增多[6，7]，主要有吻合口漏、吻合口瘢痕狹窄、胃食管反流。這三大并發癥的高發生率及處理的困難性嚴重影響食管癌患者的手術治療效果甚至危及生命[8]。幾十年來，全世界的胸外科醫生都在不斷嘗試和探索新的食管-胃吻合方式[9]，但目前還沒有一種方法能很好地解決這3個問題。本文主要介紹一種新的食管-胃頸部吻合方法，對吻合口的常見并發癥有一定預防作用，現報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取我科2015年9月～2016年1月采用新式食管-胃頸部吻合法(端端-側側-套入式吻合)完成68例胸、腹腔鏡聯合下食管癌根治術為新式吻合組，2014年10月～2016年1月采用圓形吻合器食管-胃頸部吻合法(端-側吻合)完成164例胸、腹腔鏡聯合下食管癌根治術為傳統吻合組。2組患者一般資料比較無統計學差異(P>0.05)，見表1。

病例選擇標準：①腫瘤長度<10 cm，上段食管癌長度以3 cm為宜，未侵及周圍重要器官及遠處轉移；②淋巴結轉移未超過6個(N0～N2，淋巴結無廣泛受累)，無遠處轉移；③無開胸手術史和肺結核病、膿胸等能夠導致嚴重胸膜粘連的疾病史；④無腹腔手術史及各種急腹癥、結核性腹膜炎等可能存在嚴重腹膜腔粘連的疾病史；⑤無惡病質、嚴重營養不良；⑥近期無胃潰瘍復發、胃出血病史以及其他嚴重基礎疾病；⑦病理類型、民族、病程等均不限。排除標準：Ⅲc期以上，包括病變嚴重外侵(T4b)、多組多野及多個淋巴結轉移(N3)、全身其他器官轉移(M1)。

表1 2組一般資料比較

新式吻合組：原發性高血壓7例，冠心病3例，糖尿病4例，腎功能不全1例 ；傳統吻合組：原發性高血壓15例，冠心病10例，糖尿病10例，慢性支氣管炎1例，甲狀腺功能亢進1例，肝硬化代償期1例

1.2 方法

2組均采用胸、腹腔鏡聯合切口，胃-食管頸部吻合，僅頸部吻合方式不同。

1.2.1 新式吻合組(頸部端端-側側-套入式吻合) ①制作管狀胃：腹部小切口，在腹腔外以切割閉合器及手工縫合制作管狀胃，管狀胃應粗細均勻，直徑小于3.0 cm。將制作好的管狀胃經食管床牽引至頸部切口引出(圖1)。②固定殘余食管及管狀胃：在頸部切口將食管及管狀胃殘端對折靠攏，對折部分長度應留3.0 cm擬作為吻合口部位，并以針線在二者對折處兩邊各固定1針(圖2)。③側-側吻合：用電動腔鏡直線切割吻合器(PSE60A)做胃食管側-側吻合，吻合口的大小與對折部分大致相等，約3.0 cm(圖3)。④端-端吻合:胃及食管斷端游離壁做內翻縫合或者用直線吻合器閉合(圖4)。⑤套入吻合：將吻合部分推入管狀胃腔內，形成端-端吻合口、側-側吻合口套入胃內(圖5)。在套入時如果吻合部位脫出說明沒有套入胃腔內，當推入的吻合部位完全滑入時，說明已經套入胃腔。如圖5所示食物將通過管狀胃內的側-側吻合口由食管進入胃內。正常情況下，吻合口的兩片活瓣處于關閉狀態，當有食物經過時活瓣朝胃的方向打開。而相反，當胃內壓力增高時，由于反折的胃壁及管徑較細的食管對側-側吻合口活瓣的開放有一定的壓迫和阻擋，所以可以起到抗返流的作用。⑥確定吻合口套入胃內后，再將胃漿膜層與食管肌層縫合1周固定(圖6)。⑦術中及術后胃鏡：從胃鏡可以看出，側-側吻合口上方食管由于受反折胃壁的壓迫，局部空間變小，當胃內高壓時，可以對活瓣的開放起到一定的阻擋，預防食物返流；吻合口下方的管狀胃由于管徑較粗、空間較大，當食物由食管進入胃時活瓣可自由開放，起到一個單向活瓣的作用(圖7～10)。

圖1 管狀胃 圖2 固定食管及管狀胃殘端 圖3 食管與胃管的側-側吻合口 圖4 食管與胃管的端端吻合 圖5 吻合部分推入管狀胃內的剖面側視圖 圖6 縫合胃漿膜層與食管肌層圖7 術中胃鏡示吻合口 圖8 術后2個月胃鏡示吻合口活瓣呈關閉狀態 圖9 觸碰吻合口后見活瓣開放 圖10 胃鏡穿過吻合口后見下方管徑較粗的管狀胃

1.2.2 傳統吻合組(以圓形吻合器做頸部端-側吻合) 采用傳統的吻合方法[10]，以圓形吻合器做食管-胃頸部端-側吻合，此處不再贅述。與端端-側側-套入式吻合組相比僅吻合方式不同，余手術步驟完全相同。

1.3 觀察指標

手術時間(從切口開始到縫合完皮膚)、術中出血量[按1 g等于1 ml換算，出血量(ml)=術后紗布重量-術前紗布重量+吸引器瓶中總量-沖洗量]、吻合口漏(X線下造影見吻合處有造影劑滲出或胃鏡檢查見明確漏口)、吻合口狹窄(患者有哽咽等消化道梗阻癥狀且胃鏡提示吻合口直徑<10 mm)、胃食管返流[臨床診斷主要根據反酸、咽喉刺激感等臨床表現或根據Savary-Miller法[11]評估反流性食管炎(Ⅰ級：胃鏡下見一個或數個融合病變，表現紅斑或淺表糜爛；Ⅱ級：融合性片狀糜爛，未累及全周；Ⅲ級：全周糜爛；Ⅳ級：食管壁纖維化或瘢痕化]、術后住院時間(出院標準:消化道造影未提示吻合口漏，患者可正常進流質食，體溫及血象正常)。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 術中、術后情況

2組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間及吻合口漏發生率無差異(P>0.05)，但新式吻合組吻合口狹窄、胃食管返流發生率均明顯低于傳統吻合組(P<0.05)。新式吻合組1例吻合口漏，術后發熱，食管造影提示吻合口漏，打開頸部切口引流未見液體滲出，給予抗炎治療，2 d后體溫恢復正常，9 d后復查CT示吻合口愈合；1例吻合口狹窄，術后進食哽咽感，食管造影及胃鏡提示吻合口明顯狹窄，內徑8.0 mm，給予患者流質飲食；4例輕度胃返流，表現為輕度反酸、咽喉刺激感，均可耐受，根據Savary-Miller法胃鏡評估均為Ⅰ級反流性食管炎，給予抑酸治療后癥狀明顯緩解。傳統吻合組14例吻合口漏，其中12例經過抗炎、充分引流、營養支持等治療后愈合，2例經手術修補后愈合；吻合口狹窄20例，給予半流質或流質飲食；30例術后出現胃食管反流，其中Ⅰ級反流性食管炎19例，Ⅱ級8例，Ⅲ級3例，無Ⅳ級患者，給予抑酸治療后癥狀均緩解。

表2 2組患者術中、術后指標比較

2.2 隨訪

隨訪6個月～2年。新式吻合組失訪2例，隨訪66例：1年后2例腫瘤復發，進行放、化療治療；無新發吻合口漏；1例吻合口狹窄已痊愈，哽咽感癥狀消失，復查胃鏡提示吻合口直徑>10 mm；4例胃食管反流，痊愈2例，無返酸及咽喉刺激感，胃鏡未提示反流性食管炎，另2例返流癥狀無明顯變化。傳統吻合組失訪6例，隨訪158例：腫瘤復發7例，其中死亡2例，另5例接受進一步治療；無新發吻合口漏；原20例吻合口狹窄中，痊愈5例，新發1例，此16例吻合口狹窄可進流質或半流質飲食；30例胃反流中，痊愈7例，新發2例，此25例胃反流自行口服抑酸藥物治療。

3 討論

食管癌根治術的手術方式有多種選擇，腫瘤切除后的吻合部位可以選擇在頸部或胸內，但最佳的吻合部位目前還沒有定論[12，13]。頸部吻合有利于腔鏡操作并符合腫瘤根治原則，有助于患者術后恢復及延長生存期[14，15]，但頸部吻合口漏等并發癥的發生率卻明顯高于胸內吻合[16，17]，嚴重影響患者術后的恢復和手術療效[18，19]，而且也在一定程度上阻礙頸部吻合在臨床上的應用。目前，還沒有一種頸部吻合方式能夠有效預防吻合口的三大并發癥。

本研究結果顯示新的頸部吻合方式(端端-側側-套入式吻合)吻合口狹窄及反酸并發癥的發生率顯著低于我們先前采用的圓形吻合方式，主要是由于套入管狀胃內的吻合部位的反折胃壁及較細食管可以起到單向活瓣的作用防止胃食管返流。新式吻合組1例術后吻合口漏，經分析可能與患者年老體弱、管狀胃遠端血液循環差有關，但發熱僅2 d體溫便恢復正常未再反復，考慮是由于吻合口位于胃內，漏液為胃內引流，且引流較充分未進入縱隔引起嚴重并發癥。1例術后吻合口狹窄，原因并不明確，不除外患者可能局部瘢痕過度生長或術中側-側吻合口大小不合適可能。4例術后出現返流癥狀，因為單向活瓣雖然可以有效抑制胃酸返流，但不能百分之百阻擋胃酸，它的作用是改善反酸的癥狀，同時降低反酸發生率，而不能完全杜絕反酸。

新式吻合方法對吻合口漏有很好的預防作用，主要由于側側吻合口足夠大，可有效預防吻合口狹窄，并且新的吻合方法可以在頸部更深的部位完成吻合，需要的胃更短，胃壁遠端發生缺血壞死的幾率降低，吻合口漏的幾率也降低。所有的吻合邊緣都在管狀胃腔內，可以促使吻合部位的粘連及愈合，進一步防止吻合口漏的發生。一旦發生吻合口漏，因吻合部位套入管狀胃內較深的部位，漏液為胃內引流，不會流至縱隔引起感染等并發癥。由于目前積累病例較少，2組吻合口漏發生率無統計學差異(χ2=2.886，P=0.089)，需要進一步積累完善。

2組患者手術時間、術中出血量、術后住院時間無顯著差異(P>0.05)，但新式吻合組術后較低的并發癥發生率必將進一步降低患者術后總的住院周期，尚需日后進一步積累病例以證實。

關于新式吻合法技術的一些思考：在并發癥的預防上雖有許多改進之處，但其吻合較復雜，對術者的要求較高，可能在一定程度上有礙于在臨床上的較快普及；同時，新式吻合法較傳統吻合法的耗時略長，但對復雜的胸、腹腔鏡聯合下食管癌根治術來講，并未增加總的手術時間。以上問題隨著相應吻合器械的更新和改進可以得到很好的解決。術中套疊的管狀胃主要在頸部且制作的管狀胃直徑<3 cm，所以能夠避免胸腔入口對套疊管狀胃的卡壓；套疊部分對管狀胃存在一定擠壓，由于側側吻合口較大并不會導致吞咽困難；擠壓對遠端胃壁血供可能會有一定影響，因為吻合口在管狀胃內，并不會增加漏的發生，但能否增加遠端胃壁缺血壞死的概率還有待日后進一步證實。由于吻合部位頸部食管保留較多，為保證高位胸上段食管癌的安全切除距離，對于切緣距瘤緣<3 cm的腫瘤，術中改用端-端吻合，對于切緣距瘤緣<5 cm腫瘤，切緣送術中冰凍病理檢查，根據病理結果選用吻合方式。

綜上所述，端端-側側-套入式吻合法可以有效預防食管癌根治術中吻合口的主要并發癥：吻合口瘢痕狹窄、胃食管反流，從而有助于將頸部吻合優勢得到更好發揮，使之成為超越胸內吻合的首選吻合方式。相信這種新的吻合方式會在不久的將來成為食管-胃吻合的常規吻合方式，為胸、腹腔鏡聯合下食管癌根治術的發展起一定的推動作用。本研究病例數較少且還需要與其他吻合方式進行對比研究，有待于日后更多的臨床觀察。

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