食管、肺雙原發癌胸腔鏡下同期手術17例報告*

耿國軍 于修義 米彥軍 劉鴻鳴 馬 杰 李 寧 王 軍 尹 攀 汪亮亮 姜 杰

(廈門大學附屬第一醫院胸外科，廈門 361003)

食管癌伴發肺癌，亦稱食管、肺雙原發癌，臨床上并不多見，病例以個案報告為主，而關于食管、肺雙原發癌同期手術的報道更為少見[1]。同期手術切除風險較大，操作困難。2005年7月～2015年12月，我科收治食管、肺雙原發癌58例，其中17例在胸腔鏡下同期手術治療，其余患者行分期手術或內科治療。本研究回顧性分析17例同期胸腔鏡手術資料，探討其臨床特征、手術方式及預后。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組17例，男12例，女5例。年齡46～73歲，中位數59.5歲。13例有不同程度吞咽后疼痛不適或吞咽困難，2例吞咽困難伴咳嗽，1例吞咽不適伴痰中帶血，1例僅有咳嗽伴胸痛癥狀。11例吸煙指數>600，并伴有10年以上飲酒史，每日飲白酒>150 ml。

均先行胃鏡、上消化道造影等檢查診斷食管癌，常規頸胸腹部增強CT發現肺部病變，其中7例胸部CT發現食管病變與支氣管位置密切者行支氣管鏡檢查。食管病變位于上段2例、中段12例、下段3例，病變長度1～3 cm，活檢病理均為鱗癌。肺部病灶位于右肺上葉6例、中葉2例、下葉3例，左肺上葉4例、下葉2例，直徑0.8～2 cm，5例行經皮肺穿刺活檢，診斷浸潤性腺癌3例，微浸潤腺癌1例，原位腺癌1例，其余肺病灶由于患者或家屬拒絕穿刺活檢而術中冰凍病理診斷肺癌。9例有背部酸痛，行骨掃描未發現骨轉移。6例行PET-CT檢查(圖1)，其中食管標準攝取值(standard uptake value,SUV)>3.0，提示食管惡性病變；肺占位4例高代謝(SUV>2.5)，提示惡性病變,2例低代謝(SUV<2.0)，惡性不能排除。

食管癌、肺癌分期均采用UICC 2009版[2,3]。采用Warren和Gate的多原發癌診斷標準：①每個腫瘤都必須是惡性的；②每一個腫瘤都各自獨立存在，彼此無關；③癌灶之間必須有一定距離的正常組織；④一個腫瘤必須排除為其他腫瘤的轉移病灶。

病例納入標準：肺部病變病理確診為非鱗癌，則食管、肺為雙原發癌；如果肺部病變病理為鱗癌，則不予納入。術前均行電子胃鏡、病理檢查、頸部、胸部、中上腹部增強CT，必要時行骨掃描、PET-CT等檢查，未發現腫瘤明顯外侵及遠處轉移。

圖1 同一患者術前PET-CT及胸部CT，提示右上肺結節(A)和食管中下段占位(B)，未見遠處轉移征象

1.2 方法

均采用3D胸腔鏡手術，全身麻醉，雙腔氣管插管健側通氣，側臥位90°，肺病灶側朝上。腋中線第7肋間切口作為觀察孔，腋前線第3或第4肋間2～3 cm切口為主操作孔，腋后線第8或第9肋間切口為副操作孔。術者站于患者腹側。手術參與者均佩戴3D偏振眼鏡。

肺部病灶活檢明確診斷為癌者(5例)，先行患側胸腔鏡肺楔形切除、肺段切除或肺葉切除術，再行右側胸腔鏡食管癌切除術。術前肺部病灶未獲病理診斷者(12例)，行患側(左側4例，右側8例)胸腔鏡肺楔形切除或肺段切除術，術中快速病理檢查，病理結果為原位癌者(6例)行肺段切除術并淋巴結采樣，病理結果提示浸潤癌者(6例)行肺葉切除、縱隔淋巴結清掃術，之后行右側胸腔鏡食管癌切除術。

肺癌根治術使用腔鏡切割閉合器結扎切斷肺動脈、肺靜脈、支氣管，并行系統性淋巴結清掃[4,5]。肺癌位于左肺者先行關胸，重新擺體位為左側45°俯臥位，取右側腋中線第4、7肋間為觀察孔，肩胛下線6、8肋間為操作孔。先游離奇靜脈弓上食管，清掃右喉返神經旁淋巴結，分離結扎切斷奇靜脈弓，再游離奇靜脈弓下食管至食管裂孔處，清掃食管下段旁、隆突下、氣管和支氣管旁淋巴結，最后清掃左喉返神經旁淋巴結。肺癌位于右肺者，肺部手術完成后直接行食管癌根治術。胸部手術結束后患者改為平臥位，腹腔鏡輔助小切口下行胃游離、解剖及淋巴結清掃，用腔鏡切割閉合器將胃做成管狀，送至頸部，行食管胃吻合器端側吻合[6,7]。

淋巴結按肺癌和食管癌區域清掃、送檢，轉移淋巴結病理結果為鱗癌者，標記為食管來源，淋巴結為非鱗癌者，標記為肺來源，術后參照病理T、N進行分期。術后病理淋巴結有轉移者轉腫瘤內科化療，方案為吉西他濱+順鉑4～6療程；未發生淋巴結轉移者按照食管癌或肺癌的治療方案進行治療隨訪。

2 結果

17例手術均順利完成，手術時間150～260 min，平均180 min，術中出血50～170 ml，平均110 ml。行右肺上葉、中葉或下葉切除并縱隔淋巴結清掃分別為2例、2例、1例，左肺上葉或下葉切除并縱隔淋巴結清掃分別為2例、1例；右肺上葉或下葉肺段切除并縱隔淋巴結清掃分別為4例、2例，左肺上葉或下葉肺段切除并縱隔淋巴結清掃分別為2例、1例。經右胸三野行食管癌切除、食管胃頸部吻合術14例，經左胸行食管癌切除、食管胃左胸頂吻合術1例，經左胸行食管癌切除、食管胃左頸部吻合術2例。

1例術后第7天劇烈咳嗽后出現呼吸困難，血氧飽和度下降，吸氧無法改善，急診胸部增強CT提示右肺上葉肺動脈栓塞，給予積極溶栓、抗凝等搶救治療無效死亡。術后頸部吻合口漏1例，經胸腔引流、腸外營養、補充蛋白處理治愈；聲音嘶啞2例，行聲音訓練(發“一”聲音)治愈；肺部感染1例，經抗感染、霧化等處理治愈。

術后病理證實17例食管癌均為鱗癌，每例淋巴結清掃數12～36枚，9例淋巴結無轉移，8例淋巴結轉移1～6枚，病理分期為ⅠB期3例，ⅡA期6例，ⅡB期5例，ⅢA期3例；17例肺癌中腺癌13例，腺鱗癌3例，小細胞癌1例，每例淋巴結清掃數3～11枚，11例淋巴結無轉移，6例淋巴結轉移2～5枚，病理分期為Tis 3例，ⅠA期2例，ⅠB期4例，ⅡA期5例，ⅡB期3例。

16例術后住院時間8～18 d，平均13 d。11例術后轉腫瘤內科根據病理行放化療。16例均定期隨訪，死亡8例(ⅡB期5例，ⅢA期3例)，生存時間12～36個月，平均33.6月；存活8例(ⅠB期3例，ⅡA期5例)，隨訪12～60個月，平均45.6月。5例肺轉移，1例肝臟、腰椎轉移，1例腦轉移，均發生于術后36個月。

3 討論

食管、肺雙原發癌有共同致病因素是其發生的一個重要原因[8]。食管癌最常見的伴發腫瘤是頭頸部鱗癌及胃癌，食管、肺雙原發癌報道較少。但食管癌伴發的惡性腫瘤中，肺癌并不少見。綜合原因分析：食管、肺惡性腫瘤存在相似的致癌物，這也符合區域癌化理論。 “區域癌化”理論，認為人體的上消化道-呼吸道(包括口腔、鼻、咽、喉及食管)是空氣和食物的共同通道，它們接受相同的致癌因子的長期慢性刺激，最終發生多個位于該區域的原發腫瘤。這一觀點逐漸被廣大學者所認可[9]。Morita等[10]研究指出：煙酒攝入過多可能是上消化道、呼吸道多原發癌發生的危險因素之一。本組11/17例有長期飲酒史或重度吸煙史(吸煙指數>600，并有10年以上飲酒史，每日飲白酒>150 ml)。多原發癌指同一患者發生2個或2個以上彼此間無相關的惡性腫瘤，可以發生在同一系統或器官的不同部位，也可以在不同系統或不同器官中。依據首發癌6個月內是否發現多原發癌又可再分為同時性和異時性。近年原發癌的報道逐漸增多，國外報道其發生率占全部惡性腫瘤的3.2%～7.5%[11]，國內報道為0.3%～3.5%[12]。

我們的體會如下：肺部病變術前明確診斷者，按照最小損傷、最大受益的原則進行選擇。術前病理不明確者，先行胸腔鏡肺楔形切除或肺段切除，快速病理檢查，根據肺部病變的性質對術式選擇進行優化：原位癌者行肺段切除并淋巴結采樣，浸潤癌者行肺葉切除、縱隔淋巴結清掃術，之后行右側胸腔鏡食管癌切除術，并徹底行頸部、右上縱隔淋巴結清掃，尤其是左右喉返神經旁、上氣管旁淋巴結、氣管支氣管旁、隆突下淋巴結等。

食管癌最容易轉移的部位是肺，但肺原發性癌與轉移癌的治療及預后有著本質的區別，因此鑒別肺癌是原發癌還是轉移癌具有重要意義[13]。術前可以獲得肺部病灶的準確病理診斷最為理想，病理類型不同則為多原發性癌；如病理類型相同，還需要常規病理、細胞形態學、免疫組化等進行鑒別診斷。術前CT等影像學檢查可以參考，當影像學發現肺部病灶有如胸膜凹陷、分葉、毛刺等原發腫瘤特征時，則較多考慮原發性肺癌。方文濤等[14]報道，食管、肺雙原發癌的全縱隔淋巴結清掃十分重要，結果顯示淋巴結轉移度較高(食管鱗癌轉移度為17.35%，食管腺癌轉移度為12.40%)，可能與病期較晚，清掃范圍較廣有關。食管癌頸、胸、腹三區域淋巴結清掃，肺癌包括縱隔、肺門和肺內至少6組淋巴結清掃，這些范圍的清掃較為系統、規范，對術后病理分期、后續放化療、生存及預后關系密切，但損傷范圍亦大[15]。術后重視呼吸道管理、積極預防肺部并發癥是手術成功的關鍵。食管癌切除后我們采用管狀胃與食管吻合，留置胃管減壓，一般留置7～10天，具體根據患者自身恢復情況而定，避免術后胸胃擴張，影響呼吸循環或導致誤吸引起吸入性肺炎。17例中6例留置鼻飼營養管，11例留置空腸造瘺管，術后早期給予腸內營養是一種既經濟又實用的方法，對于術后早期康復、提高生活質量、延長生存期、盡早給予相應的后續治療方案具有重要意義[16]。

胸腔鏡下食管、肺雙原發癌同期手術，術中先行肺楔形切除、肺段切除、肺葉切除，肺部手術結束后行食管游離，這樣的手術順序符合手術無菌操作原則，可以防止因消化道術后污染而引起支氣管殘端漏。食管、肺雙原發癌的手術治療是決定ⅠA～ⅡB期食管癌、ⅠA～ⅡB期肺癌雙原發癌預后的關鍵因素[17]。

McCurdy等[18]報道對食管、肺雙原發癌限期行分期手術，認為分期手術可以降低吻合口漏及呼吸衰竭的出現機率，但此結論僅由2例食管、肺雙原發癌分期手術得來，雖然合理但并不絕對。本組17例食管、肺雙原發癌均能耐受同期胸腔鏡手術，且圍手術期并發癥發生率及死亡率均可接受，與Abrams等[19]報道的食管、肺雙原發癌相似，同期手術切除的預后良好。

總之，原發性食管癌合并肺癌病例較為少見，臨床醫生對此尚缺乏全面認識，建議對食管、肺雙原發癌在手術適應證許可的條件下，同期合理運用胸腔鏡手術，圍手術期治療效果及預后較好，風險可承受，手術方式安全可行。

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