單操作孔完全胸腔鏡與傳統(tǒng)三孔胸腔鏡治療肺癌的療效比較

劉 煜 宋雪冰 張午臨

(邯鄲市中心醫(yī)院胸外科，邯鄲 056008)

目前，電視胸腔鏡手術(shù)(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)已被應(yīng)用于各種胸外科手術(shù)，美國(guó)胸外科醫(yī)師協(xié)會(huì)早在2006年就將VATS作為治療早期肺癌的標(biāo)準(zhǔn)方法[1]。VATS具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、疼痛輕、并發(fā)癥少及療效確切的優(yōu)點(diǎn)，目前正在逐步替代傳統(tǒng)開胸手術(shù)。在國(guó)內(nèi)，VATS目前已被廣泛用于治療肺癌，胸腔鏡肺葉切除術(shù)也被廣泛認(rèn)可，目前應(yīng)用較多的是“三孔法”胸腔鏡下肺葉切除手術(shù)，“三孔”即觀察孔、主操作孔及副操作孔，但三孔法也存在一些弊端，比如背部切口疼痛，感覺及運(yùn)動(dòng)障礙等[2]。隨著對(duì)三孔法的不斷探討及優(yōu)化，出現(xiàn)單操作孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)，但臨床效果及安全性有待探討[3]。我們采用前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)我院2012年1月～2016年1月62例肺癌采用單操作孔或傳統(tǒng)三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)的臨床療效進(jìn)行比較，旨在為臨床治療提供一定依據(jù)。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過(批準(zhǔn)文號(hào)：邯醫(yī)倫字2011第0042號(hào))，所有患者簽署知情同意書。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤直徑0.5～3.5 cm，無(wú)手術(shù)相關(guān)禁忌證，無(wú)合并重要臟器功能障礙，排除臨床分期Ⅲ期以上患者。2012年1月～2016年1月62例肺癌在我院接受肺葉切除術(shù)，術(shù)前經(jīng)CT引導(dǎo)穿刺活檢或術(shù)中冰凍切片確診為肺癌，均為單發(fā)。按患者入院順序編號(hào)采用隨機(jī)數(shù)字表分為單孔組(n=31)與三孔組(n=31)。單孔組采用單孔操作胸腔鏡肺葉切除術(shù)，三孔組采用傳統(tǒng)三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)。2組患者年齡、性別、病理類型、切除部位、TNM分期及分化程度等無(wú)顯著性差異(P>0.05)，有可比性，見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

2組手術(shù)均由同一組醫(yī)生完成操作。采用雙腔氣管插管全身麻醉。健側(cè)臥位，健側(cè)單肺通氣。采用30°胸腔鏡。

1.2.1 單孔組 胸腔鏡觀察孔放在患者患側(cè)腋后線第7或第8肋間。首先于該處沿肋間做一長(zhǎng)約1.5 cm切口，電刀切開胸壁和肋間肌肉，行健側(cè)肺單肺通氣，刺破壁層胸膜后，術(shù)側(cè)肺萎陷，置入trocar和30°胸腔鏡，探查胸腔內(nèi)有無(wú)廣泛致密粘連、有無(wú)播散轉(zhuǎn)移、肺裂發(fā)育情況、確定病灶位置、觀察病灶與肺門關(guān)系。經(jīng)初步判斷后，如果能實(shí)施VATS，則根據(jù)病變所處肺葉選擇腋前線第4或第5肋間(一般肺上葉選擇第4肋間，肺下葉選擇第5肋間，亦有少數(shù)肺上葉選擇第3肋間)做長(zhǎng)3～5 cm切口，從肋間隙進(jìn)胸，主刀一手持吸引器，另一手持電凝鉤或超聲刀從操作孔伸入胸腔進(jìn)行手術(shù)操作。用電凝鉤或超聲刀進(jìn)行組織游離、止血，吸引器進(jìn)行鈍性分離。肺葉切除均為解剖性肺葉切除，上、中葉切除采用單向式方法進(jìn)行，即按靜脈、動(dòng)脈、支氣管、肺裂順序游離切斷；下葉按肺裂、動(dòng)脈、靜脈、支氣管順序游離切斷，若肺裂發(fā)育不良，也可采用單向式方法切除下肺葉。肺葉動(dòng)靜脈、支氣管、肺裂用內(nèi)鏡切割縫合器切斷，小血管用內(nèi)鏡血管鎖閉合后切斷。肺葉切除后裝入手套內(nèi)于操作孔取出，并進(jìn)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，右側(cè)清掃2、4、7、9、10、11組，左側(cè)清掃4、5、6、7、9、10、11組。術(shù)畢于胸腔鏡孔置入1根胸腔引流管，胸管頭端放至胸頂部，近胸壁出口處剪側(cè)孔，若試水時(shí)有明顯且不能修補(bǔ)的肺漏氣，則從前胸壁切口另置1根上胸腔引流管[4]。

1.2.2 三孔組 在側(cè)后胸壁另做一個(gè)1.5～2.5 cm切口作為副操作孔，助手用副操作孔置入器械協(xié)助主刀完成手術(shù)，部分血管及支氣管也從副操作孔進(jìn)行切割縫合，胸管置放方法及其他手術(shù)操作與單孔組基本一致。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間(切皮至縫合的時(shí)間)、術(shù)中出血量(術(shù)中麻醉師統(tǒng)計(jì)的出血量)、引流管留置時(shí)間(拔管指征：術(shù)后復(fù)查胸片未見明顯積氣、積液，24 h總引流<200 ml，且患者無(wú)明顯的胸悶、胸痛、氣促等癥狀)、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后住院時(shí)間(出院標(biāo)準(zhǔn)：切口愈合，無(wú)并發(fā)癥或并發(fā)癥已處理且穩(wěn)定)、術(shù)后并發(fā)癥及視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)評(píng)價(jià)術(shù)后疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2組手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)、再次手術(shù)及圍手術(shù)期死亡等情況。2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胸管留置時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥等均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，見表2。單孔組出現(xiàn)肺不張、心房纖顫(房顫)及切口感染各1例；三孔組出現(xiàn)肺不張和房顫各1例，切口感染2例。出現(xiàn)肺不張的2例給予翻身拍背、霧化吸入、必要時(shí)抗感染治療等措施后分別于術(shù)后第6、8天肺復(fù)張；2例房顫經(jīng)藥物復(fù)律治療(胺碘酮等)后好轉(zhuǎn)；切口感染的3例經(jīng)抗感染、加強(qiáng)換藥治療后均愈合良好。

術(shù)后輕～中度疼痛(VAS ≤6分)，無(wú)使用強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥物者，單孔組術(shù)后第1、5 天 VAS評(píng)分顯著低于三孔組(P<0.05)，見表3。62例隨訪12～36個(gè)月，(18.4±6.4)月，未見腫瘤復(fù)發(fā)，無(wú)死亡。

表2 2組圍術(shù)期情況比較

表3 2組患者術(shù)后VAS評(píng)分比較 分

3 討論

胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期肺癌具有安全、可行及微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，較傳統(tǒng)開胸手術(shù)有明顯優(yōu)勢(shì)[5]。早期VATS采用輔助小切口，與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比手術(shù)創(chuàng)傷明顯減輕[6]。VATS肺癌根治術(shù)在不斷進(jìn)行優(yōu)化與發(fā)展，已從胸腔鏡輔助小切口發(fā)展到現(xiàn)在的完全胸腔鏡下手術(shù)，切口也從最早5孔、4孔逐漸發(fā)展為現(xiàn)在形成共識(shí)和普遍采用的三孔法，包括胸腔鏡觀察孔、主操作孔、副操作孔[7]。三孔法VATS中，由于后胸壁有多層肌肉且血管豐富，因此，后胸壁切口容易出血，止血難，往往給手術(shù)帶來(lái)一定的困難[8]；且后胸壁肋間隙窄，手術(shù)器械對(duì)切口有較重的機(jī)械性擠壓，對(duì)肋間神經(jīng)刺激較大，故后胸壁切口的疼痛度往往較前胸壁切口更嚴(yán)重[9]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外一些學(xué)者逐漸嘗試單操作孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)，只需在前胸壁第4或第5肋間做1個(gè)操作孔，不需撐開肋骨，也能順利進(jìn)行手術(shù)[10]。胡志亮等[11，12]研究顯示，單操作孔圍手術(shù)期無(wú)死亡發(fā)生，無(wú)再次開胸手術(shù)，手術(shù)時(shí)間及淋巴結(jié)清掃等方面與三孔法胸腔鏡肺葉切除術(shù)無(wú)顯著性差異。本研究結(jié)果顯示2組患者手術(shù)均順利完成，無(wú)中轉(zhuǎn)、再次手術(shù)及圍手術(shù)期死亡等情況，2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胸管留置時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥等均無(wú)顯著性差異，單孔組術(shù)后第1、5天VAS評(píng)分均顯著低于三孔組(P<0.05)，表明2種手術(shù)方法的臨床療效及安全性相當(dāng)，但單操作孔具有微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，疼痛指數(shù)低于三孔操作。

單操作孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)的難點(diǎn)在于隆突下淋巴結(jié)及左側(cè)第4組淋巴結(jié)的清掃，切除肺葉前行隆突下淋巴結(jié)清掃，將要切除的肺葉牽拉暴露于隆突下有利于其清掃，左側(cè)第4組淋巴結(jié)清掃時(shí)先將迷走神經(jīng)及肺動(dòng)脈干游離，分別采用吊帶牽開暴露氣管支氣管拐角區(qū)，必要時(shí)將動(dòng)脈導(dǎo)管切斷[13]。其次，找到合適的解剖分離界面，全程直視下進(jìn)行操作，有利于避免盲目操作對(duì)患者周圍組織造成損傷，對(duì)降低術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有重要意義。當(dāng)肺裂發(fā)育良好時(shí)，一般先打開肺裂，遵循靜脈、動(dòng)脈、支氣管的順序依次處理；當(dāng)肺裂發(fā)育不完整時(shí)，可采用逆行的方法處理，即先處理肺靜脈、支氣管、肺動(dòng)脈，最后處理葉間裂；處理血管時(shí)一定要在血管鞘內(nèi)處理，減少血管損傷幾率。術(shù)后密切觀察患者身體體征，一旦發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥或者其他異常情況，立即采取有效措施處理，保障臨床預(yù)后質(zhì)量。

綜上所述，單操作孔與傳統(tǒng)三孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)比較具有微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，治療肺癌技術(shù)上是切實(shí)可行及安全的。

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