應用內支架植入輔助彈簧圈栓塞治療顱內動脈瘤57例

晏 楨

武警四川總隊醫院神經外科，四川 樂山 614000

顱內動脈瘤為一種由于腦動脈壁遭受較大壓力后而產生的瘤狀突出，極易并發蛛網膜下腔出血，癥狀表現為頸部和腰背部疼痛、昏迷、神經癥狀等，嚴重時可導致患者處于植物生存狀態或產生死亡[1-3]。外科手術為目前臨床治療顱內動脈瘤的重要手段，開顱夾閉術雖可減輕因動脈瘤壓迫而引發的各種臨床癥狀，減少動脈瘤血供，降低術后再出血發生風險，但存在對機體創傷大、并發癥多、風險高等缺陷。近來年，隨醫療技術不斷發展，血管內支架植入輔助彈簧圈栓塞術逐漸被引入該病治療中，王健等[4]研究指出，其能于血管內實施操作，具有創傷小、疼痛輕、無需開顱等優點。但由于該術式對儀器設備要求較高，且操作難度大，加之動脈瘤本身復雜性，造成臨床對具體采用何種術式治療顱內動脈瘤尚爭議較大。近年來相關研究指出，sICAM-1、S100β蛋白等血清學指標在該病發生、發展中有著重要作用，對其表達水平施行檢測有助于疾病療效與預后評估[5]。本研究選擇114例顱內動脈瘤患者，分為2組予以不同術式治療，旨在分析血管內支架植入輔助彈簧圈栓塞治療該病的效果。

1 資料與方法

1．1臨床資料選取武警四川總隊醫院神經外科2013-08—2016-10顱內動脈瘤患者114例，依照術式不同分為對照組和觀察組，各57例。觀察組男26例，女31例；年齡41～73(52.94±8.20)歲；Hunt-Hess分級：Ⅰ級23例，Ⅱ級21例，Ⅲ級13例；病變發生部位：后循環動脈6例，后交通動脈22例，前交通動脈26例，其他3例。對照組男25例，女32例；年齡39～74(53.62±7.83)歲；Hunt-Hess分級：Ⅰ級24例，Ⅱ級22例，Ⅲ級11例；病變發生部位：后循環動脈7例，后交通動脈21例，前交通動脈25例，其他4例。2組性別、病變發生部位、Hunt-Hess分級、年齡等臨床資料均衡可比(P>0.05)，且本研究經醫院倫理委員會審批通過。

1．2病例選取標準(1)納入標準：符合第8版《外科學》中顱內動脈瘤臨床診斷標準[6]，且通過CTA或DSA檢查證實；均在發病72 h內接受治療；能配合達成隨訪；患者或其家屬知情同意本研究。(2)排除標準：Hunt-Hess分級為Ⅳ級與Ⅴ級者；合并腦外傷、腦梗死者；合并肝、腎、肺、心等臟器功能嚴重異常者；合并免疫系統疾病、凝血功能障礙及心源性休克者。

1．3方法2組均給予腦脊液引流、降顱壓、防止腦血管痙攣、預防再出血、鎮靜等常規治療。

1．3．1 對照組：采取開顱夾閉術：全麻，依據術前CTA或DSA對顱內動脈瘤做出的定位診斷結果，在頭部做弧形切口(具體手術入路依照動脈瘤大小、位置等情況確定)，切開頭皮、皮下組織和骨膜，而后翻轉皮瓣，并進行顱骨鉆孔，應用銑刀制作骨窗，打開硬膜，順腦裂分離直到動脈瘤，應用血管夾暫時阻斷載動脈瘤，細致分離動脈瘤和粘連，以合適動脈瘤夾對動脈瘤夾進行夾閉；移除阻斷夾，明確瘤頸夾閉效果良好且未見出血后，硬膜下置引流管，關閉切口。

1．3．2 觀察組：采取血管內支架植入輔助彈簧圈栓塞術：全麻、全身肝素化，以Seldinger技術經由股動脈進行穿刺插管，并施行腦血管造影檢查，依據動脈瘤情況，于患者頸內動脈或者椎動脈中置入指引導管(規格：6 F)，而后將ProwierSeiectPius輸送微導管于微導絲輔助下通過動脈瘤段血管，在微導絲退出后，沿著輸送導管將Enterprise神經介入支架系統推送到導管前端；依據動脈瘤與載瘤動脈測量所得的有關數據對微導管與微導絲施行塑形，并將微導管于導絲、導管輔助下放置在動脈瘤腔中；以半釋放技術緩慢釋放支架；脫逸出的微彈簧圈可被處于半張開狀態的支架金屬絲所阻隔，解脫彈簧圈需于明確彈簧圈位置已穩定后，即當經過血管造影檢查證實彈簧圈處于動脈瘤腔內后，以電解方式對其進行釋放解脫；之后選取彈簧圈需小一規格以逐步填塞動脈瘤，直到瘤腔被致密填塞，在微導管緩慢退出后再完全釋放支架；術畢去除導管鞘，以血管封堵器閉合股動脈，并對穿刺點施行壓迫，加壓包扎。

1．3．3 血清指標測定方法：2組術前、術后1周采集清晨空腹血樣3 mL，離心提取血清，以酶聯免疫吸附法測定血清可溶性細胞間黏附分子-1(sICAM-1)、S100β蛋白水平，試劑盒均購自北京樂博生物科技有限公司，有關操作均嚴格依照試劑盒說明書施行。

1．4觀察指標(1)術前、術后1周神經功能缺損評分(NIHSS)評分，術前、術后1周以NIHSS量表評價2組神經功能缺損情況，分值范圍0～42分，評分越低神經功能缺損越輕[7]。(2)術前、術后1周血清sICAM-1、S100β蛋白水平。(3)術后并發癥發生率。(4)術前、術后1 a生活質量評分(QOL)與術后1 a復發率、預后情況，術后隨訪1 a，以腫瘤病人生活質量評分量表(QOL)評價2組術前、術后1 a生活質量，滿分60分，分值越低生活質量越差[8]；以格拉斯哥預后評分量表(GOS)評估2組預后情況，包括Ⅴ級(恢復較好)、Ⅳ級(中度殘疾)、Ⅲ級(重度殘疾)、Ⅱ級(植物生存)、Ⅰ級(病死)5個等級[9]。

2 結果

2．1 2組NIHSS評分比較術前2組NIHSS評分對比，差異無統計學意義(P>0.05)，術后1周2組NIHSS評分均較術前降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組NIHSS評分情況對比分)

2．2 2組血清sICAM-1、S100β蛋白水平比較術前2組血清sICAM-1、S100β蛋白水平相比，差異無統計學意義(P>0.05)，術后1周2組血清sICAM-1、S100β蛋白水平均較術前降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組血清sICAM-1、S100β蛋白水平對比

2．3 2組并發癥比較觀察組術后并發癥發生率(10.53%)低于對照組(24.56%)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組并發癥發生率對比 [n(%)]

2．4 2組預后情況及復發率比較觀察組術后 1 a預后情況優于對照組，復發率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組預后情況及復發率對比 [n(%)]

2．5 2組QOL評分比較術前2組QOL評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，術后1 a 2組QOL評分均較術前提高，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表5。

2．6觀察組典型病例治療前后影像學圖像見圖1～2。

表5 2組QOL評分情況對比分)

注：評價生活質量時已剔除死亡病例

圖1 治療前影像學檢查圖像 A：右側頸內動脈床突旁動脈瘤治療前正位圖像；B：右側頸內動脈床突旁動脈瘤治療前側位圖像；C：左側頸內動脈床突旁動脈瘤治療前側位圖像；D：左側頸內動脈床突旁動脈瘤治療前工作位圖像

3 討論

顱內動脈瘤好發于40～60歲中老年女性，病因尚未明確，多認為與腦動脈硬化、腦動脈管壁局部腔內壓力升高、高血壓、血管炎等多種因素密切相關，存在較高發病率與致殘、致死率[10-11]。有關研究指出，顱內動脈瘤破裂出血是造成患者殘疾與死亡的重要原因，首次破裂出血后48 h內患者的病死率可高達25%左右[12]。故在顱內動脈瘤起病后進行及時有效治療對抑制病情進展、降低患者病死率具有重要意義。

圖2 治療后影像學檢查圖像 A：右側頸內動脈床突旁動脈瘤治療后正位圖像；B：右側頸內動脈床突旁動脈瘤治療后側位圖像；C：左側頸內動脈床突旁動脈瘤治療后正位圖像

外科手術為目前臨床治療該病的重要手段，雖療效肯定，操作簡單，但對腦組織與周圍組織的創傷大，術后易產生腦血管痙攣、腦積水、肺部感染、尿路感染等并發癥，手術風險高，且患者術后恢復較慢[13-14]。隨現代醫療技術逐漸發展，血管內支架植入輔助彈簧圈栓塞術逐步被應用于臨床，滑修之[15]研究報道，采取該術式治療顱內動脈瘤可明顯提高治療效果(治療良好率達71.43%)，減少并發癥發生情況，改善患者預后。采用血管內支架植入輔助彈簧圈栓塞術治療優勢在于：(1)有關操作可于血管內施行，可有效避免開顱手術創傷重的缺陷，減少對動脈瘤周圍組織造成的干擾，提升手術安全性，加速患者康復進程；(2)可有效降低動脈瘤囊中血流量，減少血流沖擊，降低動脈瘤再次破裂出血風險；(3)支架和瘤頸部彈簧圈可產生相互作用，組成均勻致密網格完全封閉瘤頸，進而有效改變瘤腔內血流動力學狀況，加速血栓生成，且支架和瘤頸部彈簧圈組成的新生內膜較為平整，進而使得覆蓋瘤頸的新生內膜亦較為平整，有助于降低術后復發風險，同時采用該術式后瘤頸處內膜更牢固，有利于為血管內皮生長創造物質基礎，加速瘤頸及載瘤血管重塑[16-18]。本研究結果顯示，觀察組術后1周NIHSS評分低于對照組，并發癥發生率與術后1 a復發率小于對照組，預后情況優于對照組。充分表明應用血管內支架植入輔助彈簧圈栓塞治療可有效降低患者神經功能損傷程度，減少并發癥發生情況及復發情況，改善其預后情況。

此外，近年來相關研究報道，sICAM-1、S100β蛋白等血清學指標在顱內動脈瘤療效與預后評估中具有重要作用，其中sICAM-1為一種細胞間黏附分子，多存在于神經細胞、粒細胞及血管內皮細胞表面，可誘導細胞同細胞外基質之間以及細胞之間產生相互黏附，于機體的防御系統中起著重要作用，但若其含量異常升高則可加速中性粒細胞、單核細胞及白細胞等炎性細胞產生大量聚集，造成血管內皮受損，加速動脈粥樣硬化發生、發展，最終促進動脈瘤生成，提升其破裂出血發生風險[19]；S100β蛋白為膠質細胞標記蛋白之一，于腦損傷后，其表達水平可顯著升高，進一步誘發腦細胞凋亡，加重神經組織損傷程度[20-21]。本研究結果中，術后1周觀察組sICAM-1、S100β蛋白水平低于對照組。表明采用該方案治療可有效降低患者術后血清sICAM-1、S100β蛋白水平，亦從側面證實其有效性，本研究結果還顯示，術后1 a觀察組QOL評分高于對照組。提示采用該方案治療可明顯提高患者生活質量。

綜上，應用血管內支架植入輔助彈簧圈栓塞治療顱內動脈瘤患者效果肯定，可有效降低其術后血清sICAM-1、S100β蛋白水平及神經功能損傷程度，減少并發癥發生情況及復發情況，改善其生活質量及預后情況。但本研究所選樣本量少，研究結果是否存在廣泛效力仍需臨床增加樣本量進一步探究。

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(收稿2017-11-18 修回2018-01-06)