78例椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤臨床病理學(xué)分析

馮怡錕 胡桂明 常 佳 吳會(huì)芳 付文靜 顧 斌 張 敏 任景麗

鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院病理科，河南 鄭州 450014

椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤是臨床較少見的腫瘤，多位于脊髓外硬膜下。大多數(shù)腫瘤可根據(jù)CT或MRI檢查得到正確診斷，但影像學(xué)上缺乏典型表現(xiàn)者，可誤診為其他腫瘤，如認(rèn)識(shí)不足甚至可導(dǎo)致漏診。本文回顧性分析78例椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤，探討其臨床表現(xiàn)、組織病理形態(tài)、免疫表型，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)，旨在進(jìn)一步提高對(duì)該腫瘤的認(rèn)識(shí)，減少漏診及誤診。

1 材料與方法

1．1一般資料收集2006-01—2017-06鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院存檔的78例椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤進(jìn)行回顧性分析，均為住院病人。由2名高年資醫(yī)師獨(dú)立對(duì)所有病理切片進(jìn)行復(fù)核，并復(fù)習(xí)其臨床病史及影像學(xué)資料。

1．2方法組織均用10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水、透明、浸蠟、包埋、3 μm厚HE切片，光鏡檢查。免疫組織化學(xué)染色采用Envision兩步法，所采用一抗包括S100、SOX10、 PgP9.5、CD34，均購自Dako公司。免疫組織化學(xué)染色采用DAB顯色，實(shí)驗(yàn)步驟參照說明書進(jìn)行。用已知陽性組織作為陽性外對(duì)照，采用PBS代替一抗作為陰性對(duì)照。免疫組織化學(xué)結(jié)果判定：S100陽性定位于細(xì)胞核與細(xì)胞漿，SOX10陽性定位于細(xì)胞核，PgP9.5陽性定位于細(xì)胞漿，CD34陽性定位于細(xì)胞膜，染色棕黃色為陽性著色。

2 結(jié)果

2．1臨床與影像學(xué)特征患者年齡15～67歲，中位年齡45歲，男44例，女34例。腰椎35例(44.9%)，胸椎24例(30.8%)，頸椎17例(21.8%)，骶尾部2例(2.6%)。所有腫瘤均為單發(fā)，且均位于髓外硬膜下。患者多因頸部、腰背部疼痛、肢體麻木或走路不穩(wěn)等而就診，平均病程2～15個(gè)月。影像學(xué)大多數(shù)表現(xiàn)為圓形或類圓形結(jié)節(jié)灶，邊界清楚，囊變多見，T1WI 呈等或稍低信號(hào)，T2WI呈等或稍高信號(hào)，囊變則T2WI呈更高信號(hào)，增強(qiáng)掃描腫瘤明顯均勻或不均勻強(qiáng)化，清晰的花邊樣或環(huán)形強(qiáng)化是其特點(diǎn)。

2．2病理檢查

2．2．1 大體檢查：腫瘤多為卵圓形或圓形，最大徑0.8～6.4 cm，均有完整包膜，切面灰白灰黃色，質(zhì)地中等，半透明狀。52例有程度不等的出血及囊性變等繼發(fā)性改變，囊內(nèi)含暗紅色液體。

2．2．2 鏡下特點(diǎn)：腫瘤多有完整的纖維性包膜，可見到明顯的疏密交替排列(圖1A)。致密區(qū)也稱束狀區(qū)或Antoni A區(qū)，由短束狀平行排列的梭形施萬細(xì)胞組成，常見柵欄狀結(jié)構(gòu)(圖1B)。有時(shí)腫瘤細(xì)胞呈漩渦狀結(jié)構(gòu)，形成所謂的Verocay小體結(jié)構(gòu)。疏松區(qū)也稱網(wǎng)狀區(qū)或Antoni B區(qū)，由疏松排列的星茫狀施萬細(xì)胞組成，常有微囊形成(圖1C)。52例(66.7%，52/78)腫瘤出現(xiàn)程度不等的退行性改變，包括囊腫形成、陳舊性出血、梗死、機(jī)化及鈣化等(圖1D)。退行性變的腫瘤內(nèi)常見大量吞噬含鐵血黃素的組織細(xì)胞，有時(shí)可見一些核大深染的畸形腫瘤細(xì)胞(圖1E)，需與惡性外周神經(jīng)鞘瘤相鑒別。本組病例中，有12例為富于細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤，這些病例缺乏經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤的網(wǎng)狀區(qū)和束狀區(qū)排列，腫瘤細(xì)胞豐富，染色深，有輕度多形性，部分病例可見到少量核分裂，易誤診為其他梭形細(xì)胞肉瘤(圖1F)。部分病例有明顯的薄壁血管增生，類似海綿狀血管瘤。腫瘤細(xì)胞形態(tài)溫和，核分裂罕見(0～2/50個(gè)HPF)，缺血性梗死易見，未見病理性核分裂及腫瘤性壞死。免疫組織化學(xué)染色顯示腫瘤細(xì)胞彌漫強(qiáng)陽性表達(dá)S100蛋白及SOX10(圖1G)。PgP9.5在大多數(shù)病例中也有較高表達(dá)率(71.8%，56/78)，部分病例還可表達(dá)GFAP(44.9%，35/78)與Calponin(28.2%，22/78)，CD34在退行性變區(qū)域及其周圍腫瘤細(xì)胞中陽性表達(dá)(43.6%，34/78，圖1H)，Ki67增殖指數(shù)較低(1%～5%)。

圖1 A：腫瘤細(xì)胞呈疏密相間排列；B：致密區(qū)腫瘤細(xì)胞呈柵欄狀排列；C：網(wǎng)狀區(qū)由疏松排列的星茫狀施萬細(xì)胞組成；D：腫瘤內(nèi)出血、壞死及囊性變；E：部分腫瘤細(xì)胞核大深染；F：富于細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤由致密的梭形細(xì)胞交織狀排列組成；G：腫瘤細(xì)胞S-100蛋白陽性，EnVision法；H：退變區(qū)腫瘤CD34陽性表達(dá)，EnVision法

2．2．3 隨訪資料：本組病例中54例獲得隨訪資料，隨訪時(shí)間3個(gè)月～24 a，1例患者于術(shù)后7 a復(fù)發(fā)，45例無病生存，8例死于其他疾病。

3 討論

神經(jīng)鞘瘤是起源于神經(jīng)鞘膜細(xì)胞的一種良性周圍神經(jīng)鞘膜腫瘤，又名雪旺細(xì)胞瘤。該腫瘤好發(fā)于頭頸部及四肢，也可發(fā)生于縱隔、腹膜后和盆腔等深部[1]，少數(shù)病例也可發(fā)生在椎管內(nèi)[2]。椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤好發(fā)于頸、腰段及胸段，骶尾段次之，多位于髓外硬膜下，發(fā)生在髓外硬膜外者少見[3]。臨床上大多數(shù)可根據(jù)MRI表現(xiàn)得到正確診斷[4-5]，表現(xiàn)為圓形或類圓形結(jié)節(jié)灶，易囊變，邊界清楚，T1WI呈等或稍低信號(hào)，T2WI呈等或稍高信號(hào)，囊變則T2WI呈更高信號(hào)，增強(qiáng)掃描腫瘤明顯均勻或不均勻強(qiáng)化，清晰的花邊樣或環(huán)形強(qiáng)化是其特點(diǎn)[6]。腫瘤生長緩慢，一般為單發(fā)，常位于脊髓背外側(cè)，易穿過硬膜囊神經(jīng)根鞘向硬膜外生長，呈現(xiàn)啞鈴狀外觀[4，7]。

腫瘤大體表現(xiàn)多為圓形或卵圓形腫塊，表面光滑，直徑0.5～10.0 cm，包膜完整，切面呈淺黃色或灰白色，半透明，有光澤[8]。體積較大的腫瘤常顯示不同程度出血、梗死及囊變等退行性改變[9-10]。鏡下經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤由束狀區(qū)和網(wǎng)狀區(qū)交替排列。束狀區(qū)也稱Antoni A區(qū)，由短束狀平行排列的梭形施萬細(xì)胞組成，常見柵欄狀結(jié)構(gòu)。有時(shí)腫瘤細(xì)胞呈漩渦狀結(jié)構(gòu)，形成Verocay小體結(jié)構(gòu)。細(xì)胞核一端尖細(xì)。網(wǎng)狀區(qū)也稱Antoni B區(qū)，由疏松排列的星茫狀施萬細(xì)胞組成，常有微囊形成。陳舊性出血、囊腫形成、梗死、機(jī)化及鈣化等退行性改變?cè)谳^大的腫瘤中較多見。退行性變的腫瘤內(nèi)常見大量吞噬含鐵血黃素的組織細(xì)胞，有時(shí)可見一些核大深染的畸形腫瘤細(xì)胞，需與多種軟組織肉瘤相鑒別。富于細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤是一種少見的假肉瘤性病變，這些病例缺乏經(jīng)典型神經(jīng)鞘瘤的網(wǎng)狀區(qū)和束狀區(qū)排列，腫瘤細(xì)胞豐富，染色深，有輕度多形性，部分病例可見到少量核分裂，易誤診為其他梭形細(xì)胞肉瘤[11]。本組病例中共有12例為富于細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤，這些病例鏡下均為密集排列的梭形細(xì)胞，無明顯疏密區(qū)，細(xì)胞無異型或輕度異型，7例中可見1～2個(gè)/50HPF核分裂。

免疫組織化學(xué)染色顯示腫瘤細(xì)胞表達(dá)S100、SOX10、PgP9.5，GFAP及CD34[12]。S100表現(xiàn)為核與漿彌漫強(qiáng)陽性表達(dá)，SOX10為細(xì)胞核彌漫強(qiáng)陽性表達(dá)[13]，PgP9.5在腫瘤也有較高表達(dá)率，部分病例還可表達(dá)GFAP與Calponin。退行性變區(qū)域及其周圍腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD34，診斷時(shí)需與隆突性皮膚纖維肉瘤等相鑒別。增殖指數(shù)Ki67一般不高[14]。

在臨床工作中椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤需與以下腫瘤鑒別：(1)椎管內(nèi)脊膜瘤：脊膜瘤與神經(jīng)鞘瘤在影像及病理形態(tài)上有重疊，但前者多有漩渦狀結(jié)構(gòu)而無柵欄狀排列，免疫組織化學(xué)常表達(dá)SSTR2、PR、AE1/AE3、Vimentin及EMA。(2)星形細(xì)胞瘤：腫瘤細(xì)胞多有星狀突起，核圓形[15]，GFAP常為彌漫強(qiáng)陽性，同時(shí)也表達(dá)olig-2而不表達(dá)S100。(3)圓錐終絲水平的髓外室管膜瘤：有典型的菊形團(tuán)樣結(jié)構(gòu)，且EMA常為陽性表達(dá)。(4)惡性外周神經(jīng)鞘膜腫瘤(malignant peripheral nerve sheath tumor，MPNST)：富于細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤細(xì)胞密集，可有多形，并可見核分裂，如果認(rèn)識(shí)不夠，可誤診為MPNST。MPNST常繼發(fā)于神經(jīng)纖維瘤病(NF)患者，鏡下多無包膜，并見較多核分裂。(5)血管腫瘤：腫瘤退變區(qū)域常有繼發(fā)性血管增生及血栓形成，容易與血管腫瘤相混淆。但神經(jīng)鞘瘤常表現(xiàn)為邊界清楚有完整包膜的腫瘤，加之免疫組化可表達(dá)S100與SOX10等，可與之鑒別。(6)惡性黑色素瘤：椎管內(nèi)惡性黑色素瘤大多為轉(zhuǎn)移性，免疫組織化學(xué)標(biāo)記也表達(dá)S100與SOX10，鑒別診斷時(shí)需結(jié)合臨床病史及其他免疫標(biāo)志物，如HMB-45及Melan-A等[16]。

椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤為臨床少見的良性腫瘤，手術(shù)切除為唯一根治的方法[17]。保持神經(jīng)功能的腫塊完整切除術(shù)(gross-total resection，GTR)是緩解患者疼痛的最佳治療方法[18]。近年來后椎板切除術(shù)可以在椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的治療中獲得令人滿意的臨床結(jié)果[19]。因其有完整的包膜，多數(shù)可全部切除，預(yù)后良好，全切后一般不復(fù)發(fā)。若切除不完整，腫瘤可復(fù)發(fā)，特別是位于骶尾部的腫瘤[20]，該類腫瘤罕見發(fā)生惡變。

[1] KRIGER A G，GUSHCHA A O，GORIN D S，et al．Schwannoma of small pelvis and gluteal area[J]．Khirurgiia (Mosk)，2017，(10)：88-90．

[2] SUN I，PAMIR M N．Non-Syndromic Spinal Schwannomas：A Novel Classification[J]．Front Neurol，2017，8：318．

[3] 龍明，崔坤篪，劉明冬，等．椎管內(nèi)硬膜外神經(jīng)鞘瘤26例臨床分析[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2006，35(3)：255-256．

[4] 劉金有．椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤MRI的診斷[J]．臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2006，5(7)：881-882．

[5] PAN W，WANG Z，LIN N，et al．Clinical features and sur-gical treatment of sacral schwannomas[J]．Oncotarget，2017，8(23)：38 061-38 068．

[6] LENZI J，ANICHINI G，LANDI A，et al．Spinal Nerves Sch-wannomas：Experience on 367 Cases-Historic Overview on How Clinical，Radiological，and Surgical Practices Have Changed over a Course of 60 Years[J]．Neurol Res Int，2017，2017：3 568 359．

[7] 魯金飛，高志國，李小依，等．椎管內(nèi)神經(jīng)鞘瘤的MRI診斷[J]．海南醫(yī)學(xué)，2016，27(23)：3 873-3 876．

[8] 王鴻雁，張學(xué)斌，劉佳，等．消化道神經(jīng)鞘瘤17例臨床病理特征分析[J]．診斷病理學(xué)雜志，2011，18(5)：337-340．

[9] 張傳山，張靜，胡沛臻．退行性神經(jīng)鞘瘤的臨床病理學(xué)特征[J]．中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2005，4(4)：342-344．

[10] LIU P．Erratum：Clinical features of spinal schwanno-mas in 65 patients with schwannomatosis compared with 831 with solitary schwannomas and 102 with neurofibromatosis Type 2：a retrospective study at a single institution[J]．J Neurosurg Spine，2016，25(4)：542．

[11] 高金莉．富于細(xì)胞性神經(jīng)鞘瘤2例臨床病理分析[J]．臨床與實(shí)驗(yàn)病理學(xué)雜志，2012，28(3)：341-342．

[12] 董美秀．6例神經(jīng)鞘瘤臨床病理分析[J]．中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8(16)：76-77．

[13] MIETTINEN M，MCCUE P A，SARLOMO-RIKALA M，et al．Sox10-a marker for not only schwannian and melanocytic neoplasms but also myoepithelial cell tumors of soft tissue：a systematic analysis of 5134 tumors[J]．Am J Surg Pathol，2015，39(6)：826-835．

[14] 張著學(xué)，李志義，劉斌，等．對(duì)消化道及腹腔神經(jīng)鞘瘤臨床病理及免疫組化特點(diǎn)的探討[J]．貴州醫(yī)藥，2008，32(3)：200-202．

[15] 馬文超，唐曉平．髓內(nèi)神經(jīng)鞘瘤誤診病例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]．臨床誤診誤治，2015，28(9)：21-23．

[16] ALSOMALI M，IWENOFU O H．Diffuse S-100 Positivity in a Meningioma Mimicking Schwannoma：A Diagnostic Pitfall![J]．Appl Immunohistochem Mol Morphol，2017．DOI：10．1097/PAI．0000 0000 0000 0589．

[17] 車曉明，徐啟武．椎管內(nèi)外生長的神經(jīng)鞘瘤規(guī)范化手術(shù)治療策略[J]．中國神經(jīng)精神疾病雜志，2009，35(1)：1-2．

[18] EMEL E，ABDALLAH A，SOFUOGLU O E，et al．Long-term Surgical Outcomes of Spinal Schwannomas：Retrospective Analysis of 49 Consecutive Cases[J]．Turk Neurosurg，2017，27(2)：217-225．

[19] LI H，WENG Y，ZHOU D，et al．Experience of operative treatment in 27 patients with intraspinal neurilemmo-ma[J]．Oncol Lett，2017，14(4)：4 817-4 821．

[20] SOWASH M，BARZILAI O，KAHN S，et al．Clinical outcomes following resection of giant spinal schwannomas：a case series of 32 patients[J]．J Neurosurg Spine，2017，26(4)：494-500．

(收稿2017-07-03 修回2017-11-03)