大骨瓣開顱加天幕切開術治療創傷性腦疝的效果分析

楊 強 王 勇

1)河南大學附屬鄭州頤和醫院神經外科，河南 鄭州 450046 2)河南省人民醫院神經外科，河南 鄭州 450003

顱腦創傷是神經外科的常見疾病，創傷過后很容易并發腦疝，出現腦梗死和腦干的繼發性損傷，增加病死率和致殘率。對于創傷性腦疝的治療臨床以手術治療為主[1-2]。本研究回顧性分析大骨瓣開顱+天幕切開術在創傷性腦疝中的應用，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1．1臨床資料選取河南大學附屬鄭州頤和醫院2011-02—2015-02收治的74例創傷性腦疝患者，入院時均有不同程度的昏迷、視神經乳頭水腫、一側瞳孔散大并伴嘔吐等情況，入院后所有患者均行頭顱CT或MRI檢查，影像學檢查結果顯示為單發或多發性的顱內血腫合并腦挫裂傷，彌漫性的軸索損傷，中線結構移位(≥6 mm)，環池與鞍上池區域模糊不清[3]。根據治療方法不同分為對照組和觀察組，對照組35例采用傳統的大骨瓣開顱術聯合血腫清除術治療，觀察組39例采用血腫清除術+大骨瓣開顱術聯合天幕切開術治療。對照組男20例，女15例，年齡22～65歲，平均42.0歲；致傷原因：車禍傷20例，墜落傷9例，擊打傷6例。觀察組男22例，女17例，年齡21～65歲，平均42.5歲；致傷原因：車禍傷22例，墜落傷11例，擊打傷6例。2組性別、年齡、致傷原因等比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1．2方法2組均行氣管插管全麻，觀察組予以標準大骨瓣開顱+天幕切除術，以耳屏前方1 cm顴弓處作切口，至耳郭上方向后上方延伸到顱頂正中線，直至額部發際線，將皮瓣向前下方翻，對骨瓣或帶顳肌骨瓣進行游離。沿著頂部骨瓣正中線矢狀竇旁開2～3 cm處行顱骨鉆孔(5枚)，將骨瓣開向顳側至額極為骨窗前界，顴弓為骨窗下界，向后開至乳突前方，使用咬骨鉗將蝶骨嵴前深部咬除，將蝶骨平臺和顳窩顯露。根據腦損傷情況將損傷的腦組織和顱內血腫清除，必要時可行顱內減壓，腦組織塌陷后顯露小腦幕裂孔緣，將顳葉輕臺，沿上嵴后緣到達小腦切跡，在天幕中部內側區域作一2～3 cm小切口，沿小腦幕游離擴大切口，必要時可將基底池硬腦膜撕開，使用電凝止血，有腦脊液涌出，將顳葉鉤回疝迅速復位，使用生理鹽水對基底池進行反復沖洗，并在硬腦膜下放置硅膠管引流，減張縫合修補硬腦膜，視情況行去大骨瓣減壓，逐層嚴密縫合頭皮。對照組僅行標準大骨瓣開顱術，手術方法同觀察組。

術后處理：2組均置管引流3 d，術后予以高壓氧、脫水、冬眠低溫、腦保護措施及預防并發癥等對癥支持治療。

1．3觀察指標比較2組預后情況，對比2組并發癥情況及術后3 d環池顯露情況。

1．4評價指標隨訪1 a，評價預后，預后效果根據格拉斯哥預后評分(GOS)判定，分為5個等級，Ⅰ級為恢復良好：有輕度缺陷，恢復正常生活；Ⅱ級為輕度殘疾：但仍可獨立生活，并能在保護下工作；Ⅲ級為重度殘疾，日常生活需要照料；Ⅳ為植物生存：僅有睡眠、清醒周期或睜開眼睛等微小反應；Ⅴ級為死亡[4-5]。并發癥情況主要觀察術后腦梗死、應激性潰瘍、腦積水等并發癥的發生率。

2 結果

2．1 2組預后比較從表1中可看出，觀察組恢復良好率、輕度殘疾率高于對照組，病死率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，2組輕度殘疾率、重度殘疾率與植物生存率無明顯差異。

表1 2組預后情況比較 [n(%)]

2．2 2組術后并發癥發生率比較術后對照組腦梗死發生率、應激性潰瘍發生率及腦積水發生率均高于觀察組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組并發癥發生率比較 [n(%)]

2．3 2組術后3 d環池顯露情況比較觀察組術后3 d 29例環池顯露，環池顯露率74.4%，對照組術后3 d 12例環池顯露，環池顯露率34.3%。觀察組術后3 d環池顯露率明顯高于對照組，差異有統計學意義(χ2=22.021，P<0.05)。

2．4典型病例分析王××，年齡34歲，車禍致傷后產生腦疝，入院時伴有輕度昏迷、視神經乳頭水腫、一側瞳孔散大并伴嘔吐等情況，具體影像學資料見圖1。

圖1 A：術前顱內血腫合并腦挫裂傷；B：術前彌漫性軸索損傷；C：術前中線結構移位(≥6 mm)；D：術后顱內水腫、血腫消失；E：彌漫性軸索損傷恢復正常；F：中線結構恢復正常

3 討論

重型顱腦損傷患者多數合并腦疝，腦疝多是由于顱內體積較大的占位性病變使顱內壓分布不均導致，病變部位在幕上可引起小腦幕切跡疝，若病變部位在幕下可引起枕骨孔大疝。引起腦疝的原因主要有以下幾種情況：(1)顱腦損傷引起的顱內發生急性硬腦膜外水腫、硬腦膜外血腫和顱內血腫等各種水腫情況；(2)各種顱內腫瘤，特別是發生于一側的大腦半球或顱后窩腫瘤[6-7]；(3)各種原因引起的顱內膿腫；(4)顱內寄生蟲及其他各種慢性肉芽腫。顱腦創傷是臨床最常見的引起腦疝的原因，病變部位多數在幕上。對于小腦幕切跡疝患者主要表現為顱內壓增高(劇烈的頭痛、嘔吐、煩躁不安)、意識改變(嗜睡、昏迷、對外界刺激反應遲鈍)、瞳孔改變(兩側瞳孔不等大)、運動障礙(肢體自主活動減少或消失)及生命體征紊亂(血壓、脈搏、呼吸、體溫等發生改變)等[8-9]。

創傷性腦疝患者應及時行顱腦CT或MRI明確病灶部位，積極的進行脫水和降低顱內壓治療，以解除對患者的生命威脅，降低病死率，積極改善預后[10]。創傷性腦疝臨床以手術治療為主，臨床常用的手術方式為大骨瓣開顱術聯合血腫清除術治療，通過標準大骨瓣開顱術能夠充分將額極、顳極和腦底部暴露出來，增加術野和可操作范圍，有利于將壞死的腦組織病灶和血腫充分清除，并利于術中止血[11-12]。該手術方法的骨窗位置較低，對于顱前窩、顱中窩的顱底出血可更好控制，同時還能根據具體情況對顱底硬腦膜進行修補，減少術后顱底腦脊液漏的幾率，更有利于進一步處理促使腦疝的復位。同時該手術方式對于顱內壓可進行充分減壓，由于骨窗范圍前達到額骨顴突，下緣到達顴弓，顳鱗部和蝶骨嵴外1/3被咬除，消除腦腫脹對側裂血管、大腦凸面靜脈的壓迫，促進血液的回流，減輕腦膨出，達到充分外減壓的目的，且在必要時還可切除額極、顳極，為顱內組織提供更大的代償空間，幫助緩沖顱內壓，順利度過腦水腫高峰期，有效避免了骨窗較小造成的術后腦組織骨窗嵌頓、壞死[13-14]。但在實施標準大骨瓣開顱術需嚴格掌握手術的適應證，除要具有幕上血腫手術指征外還應具有以下2種情況：(1)且術前CT或MRI檢查有顯示腦挫傷及腦水腫嚴重，其中移位超過5 mm，并有側裂池、腦基底池狹窄、消失或側裂池、第三腦室狹窄消失[15-16]。(2)另有明顯的意識障礙，雙側瞳孔開始出現變化并有嚴重的對沖性顱腦損傷[17-18]。

標準外傷大骨瓣開顱手術可清除約95%單側幕上急性顱內血腫，雖可有效降低幕上高壓，但是對于局部腦組織的壓迫未能及時解除，術后幕上仍有高壓情況存在，導致腦基底池閉鎖、腦干和中腦導水管受壓，使大腦后動脈出現壓迫而梗死，使顱內壓惡性增高，無法實質性的改善預后[19-20]。為更好提高治療效果，河南大學附屬鄭州頤和醫院將標準大骨開顱術與天幕切開術聯合，利用大骨瓣開顱骨窗大且低的優點，在病灶進行徹底清除減壓后，將顳葉輕抬，將天幕切開1～2 cm，擴大天幕裂孔，將顳葉鉤回疝迅速復位，有效解除了因腦疝嵌頓對大腦后動脈組織的壓迫，恢復腦積液通路的良性循環及腦干自主神經的中樞功能，促進血性腦脊液的外排，控制顱內壓[21-23]。另外，術中還將環池打開，吸出一定量的腦脊液，降低了腦容量，可預防腦組織缺氧和灌流不足，減少應激性潰瘍和積水等術后并發癥的發生[24-25]。

綜上所述，應用大骨瓣開顱加天幕切開術治療創傷性腦疝具有更好的治療效果，且并發癥發生率低，可臨床推廣。

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(收稿2017-02-26 修回2017-11-26)