急性缺血性腦卒中靜脈溶栓預(yù)后的影響因素分析

李 華 梁 維 余振威

1)珠海市第二人民醫(yī)院，廣東 珠海 519020 2)廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，廣東 湛江 524001 3)珠海市前山香洲區(qū)人民醫(yī)院，廣東 珠海 519070

急性缺血性腦卒中又稱急性腦梗死，是指各種原因引起的腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征。急性缺血性腦卒中發(fā)生后會(huì)形成缺血半暗帶(ischemic penumbra)，挽救缺血半暗帶是治療的關(guān)鍵。而在治療時(shí)間窗(therapeutic time window，TTW)內(nèi)實(shí)現(xiàn)溶栓治療是挽救缺血半暗帶的有效手段[1-3]。

1 資料與方法

1．1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)按《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014》診斷為急性缺血性腦卒中，在廣東省部分醫(yī)院接受阿替普酶靜脈溶栓的患者；(2)年齡18～80歲，發(fā)病至靜脈溶栓開(kāi)始時(shí)間<4.5 h，影像學(xué)資料排除顱內(nèi)出血；(3)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分4～26分；(4)患者及其家屬簽署知情同意書(shū)。

1．2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)有活動(dòng)性出血或外傷骨折的證據(jù)，不能排除顱內(nèi)出血；(2)神經(jīng)功能障礙非常輕微或迅速改善；(3)發(fā)病時(shí)間無(wú)法確定，發(fā)病至溶栓最大可能時(shí)間>4.5 h；(4)神經(jīng)功能缺損考慮癲癇發(fā)作所致；(5)既往有顱內(nèi)出血、動(dòng)靜脈畸形或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤史，最近3個(gè)月內(nèi)有顱內(nèi)手術(shù)、頭外傷或癥狀性缺血性腦卒中史；(6)有明顯出血傾向，或血糖<2.7 mmol/L，或嚴(yán)重高血壓未能控制，其溶栓治療前收縮壓>180 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或舒張壓>100 mmHg；(7)CT顯示早期腦梗死低密度>1/3大腦中動(dòng)脈供血區(qū)(大腦中動(dòng)脈梗死患者)。

1．3溶栓方法起病4.5 h內(nèi)靜脈給藥阿替普酶(愛(ài)通立，上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司生產(chǎn))，劑量0.9 mg/kg體質(zhì)量(最大劑量90 mg)，總劑量的10%先靜脈推入，剩余劑量持續(xù)靜滴60 min。

1．4隨訪方法與預(yù)后評(píng)價(jià)指標(biāo)所有患者均電話隨訪或門(mén)診隨訪。以90 d時(shí)改良Rankin量表(mRS)評(píng)分作為預(yù)后的評(píng)價(jià)指標(biāo)。mRS評(píng)分0～2分為預(yù)后良好，3～6分為預(yù)后不良。

1．5觀察指標(biāo)(1)一般資料，如年齡、性別、體質(zhì)量、高血壓史、糖尿病史、吸煙史；(2)溶栓前收縮壓、溶栓前血糖、起病-溶栓時(shí)間、溶栓前NIHSS評(píng)分。

1．6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有資料使用SPSS 22.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用卡方檢驗(yàn)，選擇有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)與溶栓預(yù)后進(jìn)行Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 2組相關(guān)指標(biāo)比較從表1中可以看出，預(yù)后不良組與預(yù)后良好組年齡、性別、體質(zhì)量、高血壓史、吸煙史無(wú)顯著差異(P>0.05)。與預(yù)后良好組比較，預(yù)后不良組糖尿病史比例更高，溶栓前收縮壓更高，溶栓前血糖更高，起病-溶栓時(shí)間更長(zhǎng)，溶栓前NIHSS評(píng)分更高(P<0.05)。

表1 2組相關(guān)指標(biāo)比較

2．2溶栓相關(guān)預(yù)后因素Logistic回歸分析Logistic回歸分析見(jiàn)表2。糖尿病史、溶栓前收縮壓、溶栓前血糖、起病-溶栓時(shí)間、溶栓前NIHSS評(píng)分與溶栓預(yù)后不良顯著相關(guān)。

表2 溶栓相關(guān)預(yù)后因素Logistic回歸分析

3 討論

急性缺血性腦卒中是最常見(jiàn)的卒中類型[4]，對(duì)患者的生命及生活質(zhì)量有極大威脅。近年研究顯示，我國(guó)住院急性腦梗死患者發(fā)病后1個(gè)月時(shí)病死率為3.3%～5.2%，3個(gè)月時(shí)病死率9%～9.6%，死亡/殘疾率為34.5%～37.1%，1 a病死率11.4%～15.4%，死亡/殘疾率33.4%～44.6%[5-7]。急性缺血性腦卒中帶來(lái)的健康問(wèn)題不容忽視。多項(xiàng)臨床研究表明重組組織型纖溶酶原激活物(recombinant tissue-type plasminogen activator，rt-PA)是重要的溶栓治療藥物，阿替普酶即為常用的一種rt-PA藥物[8-10]。

研究表明，糖尿病史、溶栓前收縮壓、溶栓前血糖、起病-溶栓時(shí)間、溶栓前NIHSS評(píng)分與預(yù)后不良密切相關(guān)，是預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11-13]。患者既往有糖尿病史溶栓預(yù)后不佳，可能是由于長(zhǎng)期糖尿病本身合并的全身小血管病變；另外，長(zhǎng)期的糖尿病可以增加血液凝聚，影響靜脈溶栓治療的效果。本研究還發(fā)現(xiàn)，溶栓前收縮壓是預(yù)后的影響因素。AHMED等[14]研究表明，血壓與預(yù)后呈U型曲線關(guān)系，收縮壓處于141～150 mmHg患者預(yù)后最好，血壓過(guò)高有加重腦水腫和腦出血的風(fēng)險(xiǎn)，而血壓過(guò)低則導(dǎo)致腦灌注不足。因此，溶栓治療中，合理使用降壓藥使血壓控制在141～150 mmHg是獲得良好預(yù)后的一種方法。急性缺血性腦卒中發(fā)生高血糖非常常見(jiàn)，既可以是原有糖尿病的表現(xiàn)，也可以是應(yīng)激表現(xiàn)，較高的血糖可導(dǎo)致繼發(fā)性的組織酸中毒、腦細(xì)胞代謝障礙，加重腦水腫和腦組織損害[15]。因此，溶栓治療中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖，當(dāng)>10 mmol/L時(shí)應(yīng)予以胰島素降糖，將血糖控制在7.8～10 mmol/L。起病-溶栓時(shí)間影響溶栓不難解釋，NINDS[16]試驗(yàn)顯示，3 h內(nèi)rtPA靜脈溶栓組3個(gè)月完全或接近神經(jīng)功能恢復(fù)者顯著高于安慰劑對(duì)照組，急性缺血性腦卒中溶栓治療的時(shí)間窗一般不超過(guò)6 h，指南推薦在3 h內(nèi)進(jìn)行溶栓治療。本研究Logistic回歸分析也發(fā)現(xiàn)，溶栓前NIHSS評(píng)分高者溶栓后90 d mRS評(píng)分較高，預(yù)后較差。NIHSS評(píng)分可反映缺血性腦卒中病情嚴(yán)重程度，NIHSS評(píng)分高者往往梗死面積大，梗死后腦水腫使腦血管受壓缺血，血管壁受破壞，導(dǎo)致溶栓后易發(fā)生腦出血，在急性缺血性腦卒中診治指南2014年版中，NIHSS評(píng)分>25分是3～4.5 h內(nèi)rt-PA靜脈溶栓的相對(duì)禁忌證，要充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)與收益后再?zèng)Q定溶栓[17-18]。

本研究還有許多不足，需進(jìn)行更大樣本量的分析，并對(duì)影響因素的機(jī)制進(jìn)行研究，以期進(jìn)一步明確靜脈溶栓治療的預(yù)后情況。

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(收稿2017-01-17 修回2017-11-27)