中性粒細胞-淋巴細胞比值與急性腦梗死的相關性分析

李 春 趙高峰 何謙益 滕軍放△

1)鄭州大學第一附屬醫院神經內二科，河南 鄭州 450052 2)鄭州市第三人民醫院神經內科，河南 鄭州 450001

腦梗死是發病率、致殘率、病死率均較高的疾病之一，給家庭和社會帶來沉重的精神及經濟負擔。因此腦梗死的防治顯得尤為重要。目前國內外報道過年齡、入院時間、基線NIHSS評分、康復治療及梗死體積對急性腦梗死預后的影響[1-3]，但結論尚不一致。研究顯示NLR與多種心血管疾病及腫瘤的預后有關[4-6]，但是NLR對急性腦梗死預后的影響尚不明確[7]。本文通過前瞻性研究分析NLR與急性腦梗死嚴重程度及短期預后的關系。

1 資料與方法

1．1研究對象選擇2015-07-01—2016-06-30在鄭州大學第一附屬醫院神經內科住院治療的急性腦梗死患者168例為研究對象。入選標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》 的診斷標準，發病至就診時間 ≤24 h，多數為局灶性神經功能缺損，少數為全面神經功能缺損癥狀和體征，持續數小時以上，經頭顱CT或MRI證實。排除標準：經腦CT或MRI證實腦出血、TIA，既往腦卒中遺留明顯后遺癥者，既往有精神疾病或混淆神經功能評價的其他疾病，結核、風濕、腫瘤、急性感染、創傷或手術后2周以內，近期使用類固醇類藥物，并排除嚴重心臟、肝臟以及腎臟等疾病。男96例，女72例，年齡(56.83±10.30)歲。同時根據年齡、性別相匹配隨機選取同期健康體檢者168例作為正常對照，男90例，女78例；年齡(56.51±9.83)歲。2組性別、年齡比較差異無統計學意義(P>0.05)

1．2方法收集患者的性別、年齡、既往史。所有入組患者入院時均由經過專門培訓的醫師采用美國國立衛生研究院腦卒中量表(national institutes of health stroke scale NIHSS)進行神經功能缺損程度評分。于入院當時化驗血常規，次日清晨采集空腹肘靜脈血，化驗血脂、空腹血糖、尿酸、同型半胱氨酸、C反應蛋白、膽紅素，行頸動脈超聲檢查。其中部分患者在48 h內開始康復治療，分成康復和無康復2組。腦梗死發病90 d時采用MRS對患者進行評分，MRS 0～2分為預后良好，≥3分(包括死亡)為預后不良。

1．3統計學方法所有數據采用 SPSS 16.0 軟件包進行分析，計量資料用均數±標準差描述，計量資料組間均數比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料組間比較采用卡方分析，與患者預后相關的因素進行多因素 Logistic回歸分析。P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2．1急性腦梗死組與對照組NLR水平比較急性腦梗死組NLR4.76±1.02較對照組3.95±1.08明顯增高，差異有統計學意義(t=-4.245，P=0.000)。

2．2急性腦梗死神經功能缺損程度NIHSS評分與NLR及基本資料比較根據NIHSS評分，168例急性腦梗死分為NIHSS≤7分神經功能缺損程度輕組97例，NIHSS>7分神經功能缺損程度重組71例，2組性別、年齡、糖尿病病史、低密度脂蛋白(LDL)、膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、FBG、TBIL、有無頸動脈斑塊比較無顯著差異，NLR、高血壓史、UA、Hcy、CRP比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 NIHSS評分與NLR及基本資料比較

2．3急性腦梗死短期預后與NLR的關系根據 MRS評分，168例急性腦梗死患者中神經功能恢復良好79例，神經功能恢復不良89例，神經功能恢復不良者NLR顯著高于神經功能恢復良好者 (P<0.05)。 2組性別、年齡、糖尿病病史、TC、TG、Hcy、FBG、LDL、TBIL、有無頸動脈斑塊比較無顯著差異，康復、NLR、高血壓史、CRP、UA、NIHSS評分比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 MRS與NLR及基本資料比較

2．4 MRS評分的多因素Logistic回歸分析以MRS評分為因變量，以NLR、UA、高血壓史、CRP、NIHSS評分、康復為自變量，進行Logistic回歸分析，篩選出急性腦梗死預后的獨立危險因素，分別是NLR、NIHSS、高血壓史、康復(均P<0.05)。見表3。

表3 各危險因素的Logistic回歸分析

3 討論

腦梗死嚴重危害人類健康，20%的幸存者需要照顧，15%～30%的患者會留有永久的殘疾[8]。如何改善患者的預后，減輕家庭及社會負擔，更好的利于患者回歸社會已受到國內外學者的重視。血管再通是腦梗死急性期最有效的治療手段，嚴格限制于發病4.5 h內的病人應用rtPA靜脈溶栓，但大腦中動脈閉塞時靜脈溶栓再通率很低且可導致嚴重的神經功能障礙，此時血管內治療，尤其是機械取栓是靜脈溶栓最有效的聯合治療[9-15]，但由于嚴格的時間限制、適應證、禁忌證、醫療條件等多方面的原因，只有極少數病人能夠得到最有效的治療。如何改善沒有得到血管再通治療病人的愈后一直是臨床醫生最為關心的問題。

在腦梗死的試驗性研究中發現，控制發病早期的炎癥反應可以改善腦梗死愈后，也許這是一項潛在的有效治療手段，并可以延長治療時間窗。腦梗死發生后，中心梗死區壞死組織誘發促炎因子的釋放和免疫細胞的快速侵入，中性粒細胞是腦梗死發生數分鐘后最早進入腦組織的炎癥細胞，血源性中性粒細胞立即遷移，甚至與血流逆向而行，遷移出血管到達受損腦組織區域[16]，腦梗死后48～72 h中性粒細胞侵入達到高峰[17]，正常生理情況下血腦屏障阻止炎癥細胞進入腦組織，然而，腦梗死發生后局部血腦屏障的破壞為中性粒細胞的入侵提供便利[18]。中性粒細胞可通過以下機制促進腦缺血的進一步損傷：(1)中性粒細胞通過釋放小分子物質參與中性粒細胞胞外殺菌網絡(NET)的行成、釋放蛋白酶及與血小板的相互作用等促進血栓形成，該促栓機制不僅增加腦血栓形成風險并且在腦梗死急性期促進血栓的進一步擴大，加重臨床癥狀[19]。(2)中性粒細胞被激活后產生活性氧(ROS)，如氧自由基和過氧化氫；此外還通過不同顆粒釋放多種酶類，如組織蛋白酶G，膠原酶，白明膠酶和肝素酶，這些酶類可以促進活性氧調節的細胞外基質分解且造成血管損傷[20]。(3)在自殺式胞外殺菌網絡形成的過程中中性粒細胞激活補體并釋放細胞內容物，如DNA；這種抗菌防御機制也包括中性粒細胞彈性蛋白酶的釋放，該蛋白酶可以增加血管通透性[21-23]。(4)中性粒細胞釋放促炎調節因子導致炎癥和損傷的瀑布級聯反應，加重組織損傷[24]。淋巴細胞減少主要是應激反應過程中由于內源性皮質類固醇激素脈沖式釋放到血液中，其升高進一步導致外周血中淋巴細胞核凋亡而使淋巴細胞數目逐漸減少[25]。中性粒細胞和淋巴細胞是體現炎癥反應的指標，兩者的比值反映了中性粒細胞和淋巴細胞之間的平衡。NLR增高反映神經損傷較重，臨床神經功能缺損程度亦重，預后較差。有效干預炎癥反應，可改善臨床預后，有研究報道急性期給予患者阿司匹林300 mg/d可能通過抑制炎癥反應阻斷炎癥級聯反應減輕神經損傷，促進神經功能恢復，改善臨床預后[26]。

研究[27-29]報道，卒中后早期康復不僅可利用大腦重塑性加速功能恢復，而且可避免因長期臥床所致并發癥，如感染和栓塞。本研究表明康復為急性腦梗死短期預后的獨立影響因素，與國內相關報道結果一致[3]。基線NIHSS評分可預測急性腦梗死短期預后，與患者發病90 d時的日常活動能力獨立相關，為急性腦梗死短期預后的獨立預測因素。研究發現[30-31]，腦梗死急性期，血壓會應激性升高，但血壓升高超出一定范圍，顱內動脈的自動調節功能喪失，腦血管出現麻痹性擴張，形成過度灌注，破壞血腦屏障，加重腦水腫和顱內高壓，使病情進一步加重，高血壓與卒中病死率增高、神經功能惡化相關。

本研究提示，急性腦梗死患者NLR升高與病情嚴重程度及預后呈正相關，為腦梗死短期預后的獨立危險因素。該結果可為急性腦梗死臨床治療方案的選擇提供幫助，對于患者入院后的分層管理、控制危險因素、對預計預后不良的患者提供及時的監護和治療、改善預后及降低病死率具有一定臨床價值。

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(收稿2017-10-16 修回2017-11-21)