揚州45家基層醫院利巴韋林注射液用藥合理性分析

林 郁 ，吳佳維 ，黃富宏 ，李 娜 ，李全良

（1.揚州大學附屬醫院，江蘇 揚州 225009； 2.江蘇省蘇州衛生職業技術學院，江蘇 蘇州 215009）

利巴韋林注射液（ribavirin injection）又稱病毒唑，為人工合成的核苷類抗病毒藥物。體外細胞培養試驗表明，利巴韋林注射液對呼吸道合胞病毒（RSV）具有選擇性抑制作用，臨床用于合胞病毒引起的病毒性肺炎與支氣管炎。由于抗病毒效果強，不易產生耐藥性的優點，臨床應用日趨廣泛，其有關藥品不良反應（ADR）的報道也日益增多[1]。為了解其使用的合理性，本研究中對揚州45家基層醫院2016年3月1至3月5日利巴韋林注射液用藥情況進行統計與分析，現報道如下。

1 資料與方法

資料來源于2016年3月1日至3月5日揚州45家基層醫院（含3家民營醫院）的處方，每家醫院隨機抽取 100張處方，共4 500張，其中含利巴韋林注射液處方313張，占6.96%。統計 313張處方患者年齡、臨床診斷、用藥濃度、溶劑、給藥頻次、配伍用藥，采用2007版Excel軟件進行統計和分析。依據《醫院處方點評管理規范（試行）》《360種靜脈藥物理化配伍禁忌表（2011年版）》、藥品說明書及其相關文獻對利巴韋林注射液處方用藥合理性進行分析。

2 結果與分析

2.1 結果

患者年齡、性別分布：313張處方中，患者男155例（49.52% ），女 158 例（50.48% ）；41～64 歲患者最多，共 107例（34.19%）。年齡、性別分布詳見表 1。

表1 313例患者年齡和性別分布

用藥適宜性：詳見表2。

用法用量：313張處方中，給藥途徑為靜脈滴注的299 例（95.53%），肌肉注射 9 例（2.88%），神經阻滯 5 例（1.60% ）。給藥頻次為 1 天 1 次的 310 例（99.04% ），1 天 2 次 2 例（0.64% ），隔天 1 次 1 例（0.32% ）。劑量-溶劑分布詳見表3。

配伍用藥：利巴韋林注射液除溶劑外，單用124例（39.62%）、二聯 121 例（38.66%）、三聯 59 例（18.85%）、四聯 8 例（2.56% ）、五聯 1 例（0.32% ），其配伍用藥分布見表4。可見，利巴韋林注射液配伍用藥共302例，使用注射用地塞米松最多[115例（38.08%）]，其次為配伍抗生素[106 例（35.10% ）]。

表2 313例患者用藥適宜性分布

表3 劑量-溶劑分布（n=304）

表4 配伍用藥分布（n=302）

2.2 分析

年齡：藥品說明書中關于兒童用藥寫明“未進行該項實驗且無可靠參考文獻”。嬰幼兒（0～6歲）正處于生長發育的特殊時期，器官的生理功能尚未發育成熟，極易產生不良反應[2]，所以兒童應避免使用。老年(≥65歲)患者中使用利巴韋林注射液發生貧血的可能性大于年輕患者。老年人腎功能下降，容易導致蓄積，且老年人多伴有心臟疾病，利巴韋林注射液有心臟毒性，可能會加重病情，藥品說明書也不推薦老年患者應用。19～40歲年齡段為生育高峰期，但利巴韋林注射液有明顯的致突變和胚胎毒性（在低于人體用量的1／20時即可出現）[3]，利巴韋林注射液會引起胎兒先天畸形或死亡。在治療開始前、治療期間和停藥后至少6個月，使用利巴韋林注射液的男性和女性均應避免懷孕，可能懷孕者應采用至少2種以上避孕方式有效避孕[4-5]，一旦懷孕應立即告知醫師，故用藥前應詢問患者半年內是否有備孕計劃。少量藥物經乳汁排泄，因為對乳兒也有潛在危險，哺乳期婦女在用藥期間需暫停哺乳（乳汁應丟棄）。故醫師在使用利巴韋林注射液時應注意相關事項，避免相關人群使用。

用藥不適宜：利巴韋林注射液藥品說明書中明確指出，本品用于合胞病毒引起的病毒性肺炎與支氣管炎，不宜用于未經實驗室確診為呼吸道合胞病毒感染的患者。處方中無適應證用藥203例（64.86%），其中129例“上呼吸道感染”、13 例“感冒”、10 例“帶狀皰疹”，這些診斷與藥品說明書不符，屬無適應證用藥處方。處方中用藥依據不足110例（35.14%），其中21例“無診斷”、48 例“支氣管炎”、6 例“肺部感染”、5 例“肺炎”、等，僅從處方診斷中無法得知是否為合胞病毒感染所引起疾病，考慮基層醫院條件設施不完善，無法作出實驗室確診，醫師大多憑經驗診斷和治療，診斷書寫不規范，因此用藥依據不足[6]。

用法用量不適宜：1）藥品說明書規定給藥每日2次，但處方中僅有2例（0.64%）符合要求。2）藥品說明書規定溶劑為0.9%氯化鈉注射液和5%葡萄糖注射液，304張處方中溶劑選用不當共5例，其中左氧氟沙星氯化鈉注射液（0.2 g）2 例、奧硝唑注射液 3 例。文獻[7]指出，利巴韋林注射液與奧硝唑注射液配伍應用，6 h內可使用。3）藥品說明書規定使用時溶劑稀釋成每1 mL含1 mg的溶液，304張處方中，共有13例（4.28%）符合要求，溶劑用量過高4例（1.32%），溶劑用量不足287例（94.41%）。最高濃度比為 8者有 4例。李延鴻等[8]對1994年至2006年國內報道的利巴韋林不良反應進行了統計，結果表明，靜脈滴注引起的不良反應中，利巴韋林濃度高于規定濃度的占64.3%，且隨著用藥濃度的增加，不良反應發生率增高。故建議按藥品說明書規定濃度使用。4）靜脈滴注有299例（95.53%），肌肉注射9例（2.88% ），神經阻滯 5 例（1.60% ）。黃菊秀等[9]報道，肌肉注射利巴韋林致再生障礙性貧血。藥品說明書中規定利巴韋林注射液使用時靜脈緩慢滴注，滴注速度過快，藥物濃度相對較高，可對內皮細胞與血管內膜造成損傷，引起變態反應或靜脈炎[10]，極易導致患者惡心、嘔吐，且不建議采用其他方式給藥。

配伍用藥問題：利巴韋林注射液配伍用藥共302例。藥物配伍聯用，多為增加療效，但不良反應發生率也隨之增高。臨床應用中應避免該藥和其他藥物同瓶配伍[11]。1）處方中有6例利巴韋林注射液與注射用青霉素鈉同瓶聯用[12]，不但有配伍禁忌，而且有滴速及劑量矛盾，青霉素鈉滴速要求快，劑量要求少，而利巴韋林注射液要求慢，劑量要求大，因此兩者不宜聯用。2）依據《360種靜脈藥物理化配伍禁忌表（2011年版）》可知，注射用頭孢唑林鈉與利巴韋林注射液聯用為配伍禁忌[13]。3）熱毒寧注射液為中藥注射劑，成分復雜，2008年12月衛生部頒布的《中藥注射劑臨床使用基本原則》提示“中藥注射劑應單獨使用，禁忌與其他藥品混合配伍使用”。

3 建議

通過對45家基層醫院利巴韋林注射液使用情況的分析可知，利巴韋林注射液在使用過程中存在問題較多，如用藥年齡不適宜、無適應證用藥、用藥依據不足、用藥濃度不適宜、溶劑不適宜、給藥頻次不適宜、配伍用藥不當等，應加強對基層衛生機構醫師、藥師、護師合理使用利巴韋林注射液專項培訓，正確合理使用利巴韋林注射液。國家食品藥品監督管理總局批準的利巴韋林藥品說明書因廠家和劑型不同，部分藥品說明書在孕婦用藥、兒童用藥、成人用藥劑量上存在問題，且存在靜脈滴注濃度不一的問題[14]，建議統一藥品說明書，保障公眾用藥安全。

[1]彭碧苗，王啟躍，徐秀余.利巴韋林注射液不良反應分析[J].臨床合理用藥雜志，2010，3（15）：103-104.

[2]陳 蘇.兒童靜滴利巴韋林注射液致不良反應的護理體會[J].工企醫刊，2014，27(4)：915-916.

[3]吳 婷，吳 濤，詹思延，等.利巴韋林致癌、致畸和致突變作用的綜合評價[J].藥物不良反應雜志，2006，8（4）：244-247.

[4]Schering Corporation.Rebetron combination therapy containing Rebetol capsules and Intron A injection[EB／OL](2001-12-28)[2017-03-26].http：／／www.accessdata.fda.gov ／drugsatfda_docs／label／2001 ／20903s13lbl.pdf.

[5]Roche Laboratories Inc.Copegus tablets product information[EB ／OL](2010-03-08)[2017-03-26].http：／／www.accessdata.fda.gov ／drugsatfda_docs／label／2010 ／021511s018lbl.pdf.

[6]國家衛生計生委醫政醫管局.醫院處方點評管理規范（試行）[Z].衛醫管發〔2010〕28 號 .

[7]錢小薔.利巴韋林與奧硝唑氯化鈉注射液配伍的穩定性分析[J].醫藥導報，2005，24（7）：638-639.

[8]李延鴻，許啟榮，李 祥.利巴韋林的藥學監護[J].現代食品與藥品雜志，2006，16（6）：9-12.

[9]黃菊秀，徐志剛.肌注病毒唑致再障樣貧血18例分析[J].浙江醫學，1995，17（6） ：370.

[10]李永霞.應用利巴韋林治療兒童呼吸道感染的不良反應分析[J].求醫問藥（下半月），2011，29（12）：560-561.

[11]陳金月，周 芳，文 雋，等.利巴韋林注射液對不同人群血紅細胞溶血的影響[J].廣西中醫學院學報，2011，27（1）：47-49.

[12]曹曉芝，朱麗青，張 巖，等.青霉素鈉與利巴韋林配伍穩定性考察[J].中國醫院藥學雜志，1996，16（8）：363-364.

[13]余明蓮，馬建麗.360種靜脈藥物理化配伍禁忌表（2011年版）[M].北京：人民衛生出版社，2011：363-364.

[14]饒 志，武新安.國內利巴韋林制劑說明書存在的問題[J].中國醫院藥學雜志，2011，31（13）：1135-1137.