微型化經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)發(fā)展歷程及臨床應(yīng)用的研究進(jìn)展

曹志剛，李衛(wèi)平(蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院，蘭州730050)

20世紀(jì)80年代，體外沖擊波碎石成為上尿路結(jié)石的首選治療方式。與開(kāi)放手術(shù)相比，體外沖擊波碎石并發(fā)癥發(fā)生率低，但其碎石成功率也低，尤其對(duì)于腎下級(jí)結(jié)石，治療成功率非常低。另外，體外沖擊波碎石需重復(fù)治療，結(jié)石完全排出需3個(gè)月左右，治療周期長(zhǎng)[1]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)(PCNL)可替代體外沖擊波碎石來(lái)處理上尿路結(jié)石，其主要優(yōu)勢(shì)在于結(jié)石清除率高，最高可達(dá)90%；缺點(diǎn)是并發(fā)癥發(fā)生率高，常見(jiàn)并發(fā)癥有嚴(yán)重出血、腎功能損傷等[2,3]。理想的結(jié)石治療方法應(yīng)同時(shí)具備低并發(fā)癥發(fā)生率與高結(jié)石清除率。PCNL嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生與儀器設(shè)備的直徑有關(guān)，因此縮小PCNL中腎鏡、操作鞘等儀器的截面直徑可能有效。Jackman等[4,5]在兒童結(jié)石治療中首次使用了微型化腎鏡，治療效果滿意，并發(fā)癥發(fā)生率低。目前，PCNL被多次改進(jìn)，使其更加微型化，在臨床廣泛應(yīng)用。本文對(duì)當(dāng)前泌尿外科手術(shù)中所使用的多種微型化PCNL進(jìn)行綜述。

1 微型化PCNL的發(fā)展歷程

1.1 Mini-PCNL 自Jackman將微型化PCNL應(yīng)用于兒童上尿路結(jié)石治療后，Mini-PCNL開(kāi)始發(fā)展。Mini-PCNL主要由12Fr的腎鏡、15Fr/18Fr的Amplatz鞘組成。采用“一步擴(kuò)張法”擴(kuò)張經(jīng)皮腎穿刺通道，即在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行腎穿刺，成功穿刺入腎盞系統(tǒng)后插入導(dǎo)絲，通過(guò)特殊設(shè)計(jì)的不銹鋼擴(kuò)張器沿著導(dǎo)絲插入擴(kuò)張，Amplatz鞘沿?cái)U(kuò)張器進(jìn)入，可在幾分鐘內(nèi)完成腎臟通道的建立[6,7]。

Mini-PCNL中使用鈥激光碎石。因鈥激光碎石效果好，可將結(jié)石粉末化，并通過(guò)Mini-PCNL中的特殊排石方式來(lái)排出碎石。操作鞘的長(zhǎng)度和直徑的特殊比例導(dǎo)致操作鞘內(nèi)部和腎鏡之間存在一特定的空間，灌流液灌流之后在此空間內(nèi)形成返流，從而使得結(jié)石碎片隨灌流液沿操作鞘離開(kāi)腎盞系統(tǒng)，從而自動(dòng)排出結(jié)石碎石[8]。因此Mini-PCNL中不推薦也不需要使用主動(dòng)排石工具(鉗子、籃子)。Mini-PCNL省去了傳統(tǒng)PCNL中的主動(dòng)取石時(shí)間，繼而其可操作時(shí)間相對(duì)變長(zhǎng)。

Mini-PCNL迄今為止用了將近17年，其總體無(wú)結(jié)石率為92.9%，與傳統(tǒng)PCNL無(wú)結(jié)石率相當(dāng)，但輸血率僅1.4%，低于傳統(tǒng)PCNL。此外，并發(fā)癥發(fā)生率也相當(dāng)?shù)汀Ｆ裎窗l(fā)現(xiàn)像腸道損傷等重大并發(fā)癥[9]。因此，Mini-PCNL受到臨床醫(yī)師的青睞。但明確Mini-PCNL的手術(shù)指征非常重要。最初，Mini-PCNL僅用于直徑1～2 cm的上尿路結(jié)石；但隨著經(jīng)驗(yàn)的積累，Mini-PCNL已被應(yīng)用于直徑超過(guò)1 cm的上尿路結(jié)石、部分或完全鹿角形結(jié)石[10]。

Mini-PCNL是治療成人上尿路較大結(jié)石的理想方法之一，其治療結(jié)果與傳統(tǒng)PCNL相似，且并發(fā)癥發(fā)生率低。采用Mini-PCNL的先決條件是醫(yī)生要有足夠的經(jīng)皮腎穿刺和鈥激光碎石經(jīng)驗(yàn)[11]。

1.2 微創(chuàng)PCNL(MIP) 2008年，Nagele等[12]對(duì)Mini-PCNL進(jìn)行了改進(jìn)后稱為MIP。MIP具有以下特征：采用一步擴(kuò)張；腎盞系統(tǒng)灌注壓低；真空吸引器取石；采用組織封閉劑關(guān)閉經(jīng)皮穿刺通道[13,14]。MIP工作鞘分為XS、S、M、L等四種型號(hào)。其中XS、S型號(hào)分別使用8.5/9.5Fr鞘、11/12Fr鞘，但都配合使用7.5Fr腎鏡；L、M型號(hào)分別使用15/16Fr鞘、23/24Fr鞘，但都配合使用12Fr腎鏡。在Nagele等[12]的研究中，57例患者無(wú)結(jié)石率為92.9%，重復(fù)干預(yù)治療率小于8%。MIP技術(shù)能夠促進(jìn)PCNL無(wú)管化，同時(shí)又能保證患者的凈石率，減少并發(fā)癥等。

1.3 Micro-PCNL 2011年，Bader等[15]報(bào)道了更加小型化的Mini-PCNL即Micro-PCNL或Microperc。其設(shè)備使用"可視穿刺針"進(jìn)行穿刺，在4.85F穿刺套管內(nèi)插入直徑0.9 mm的微光源，隨后在內(nèi)窺鏡下直視評(píng)估是否經(jīng)皮穿刺成功。對(duì)于較大負(fù)荷的結(jié)石，也可使用外徑8Fr的鞘。該設(shè)備同時(shí)采用泵來(lái)進(jìn)行灌流，使用鈥激光進(jìn)行碎石。但由于設(shè)備套管的直徑小，不能取出碎片，在結(jié)石粉末化后，須通過(guò)輸尿管排出碎片。另外，灌流通過(guò)泵實(shí)現(xiàn)，但灌流水不能通過(guò)穿刺管道離開(kāi)腎盞系統(tǒng)，會(huì)導(dǎo)致腎盞系統(tǒng)壓力增加[16]。與傳統(tǒng)PCNL操作中腎盂內(nèi)的20.1 mmHg壓力相比，在Micro-PCNL操作中腎盂內(nèi)壓力可達(dá)30.3 mmHg[17]。目前對(duì)于Micro-PCNL的臨床應(yīng)用意義尚無(wú)法確定。有研究認(rèn)為，如結(jié)石直徑不超過(guò)10 mm，可在兒童或成人中使用Micro-PCNL[18]。

1.4 超細(xì)PCNL(UMP) UMP是Mini-PCNL更進(jìn)一步小型化的型號(hào)。UMP由Desai開(kāi)發(fā)，主要包括11Fr或13Fr外鞘、6Fr內(nèi)鞘和3.5Fr腎鏡。UMP在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺后，采用一步擴(kuò)張法進(jìn)行經(jīng)皮腎穿刺，通道建立類似于Mini-PCNL，并采用結(jié)石粉末化來(lái)碎石[19]，通過(guò)灌流返流將碎石沖洗出腎盞系統(tǒng)。由于操作鞘直徑有限，要求結(jié)石碎片必須非常小[20]。有研究顯示，UMP的手術(shù)時(shí)間約為1 h，無(wú)結(jié)石率為88.9%，總并發(fā)癥發(fā)生率為1.3%，不需要輸血[21]。適合結(jié)石直徑<2 cm的患者[22]。但目前尚無(wú)研究對(duì)UMP與Mini-PCNL并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行比較。另外也尚無(wú)研究對(duì)UMP與傳統(tǒng)PCNL進(jìn)行比較，因此UMP對(duì)結(jié)石手術(shù)的意義尚無(wú)定論。

1.5 超微PCNL(SMP) SMP是Mini-PCNL新發(fā)展的類型之一，已被我國(guó)引進(jìn)使用[23]。該設(shè)備包括7Fr腎鏡和10或12Fr帶吸引功能的peel-away鞘組成。SMP在超聲或透視引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，插入安全導(dǎo)絲后，采用一步擴(kuò)張法進(jìn)行擴(kuò)張，用鈥激光或氣壓彈道進(jìn)行碎石，并且通過(guò)負(fù)壓吸引器將碎裂的結(jié)石吸出[24,25]。SMP具有兩套灌流通道，在主要灌流通道放入光纖等導(dǎo)致視野模糊后可采用20 mL吸引器，通過(guò)輔助通道進(jìn)行人工灌流，從而恢復(fù)視野清晰。另外吸引鞘也能夠在持續(xù)負(fù)壓吸引后吸出腎盂內(nèi)的灌注液，從而使腎內(nèi)壓力降低，減少術(shù)后膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)。有研究報(bào)道，在342例結(jié)石直徑平均2.3 cm的患者中，SMP無(wú)結(jié)石率高達(dá)90%，均無(wú)需輸血，且大部分患者術(shù)后實(shí)現(xiàn)無(wú)管化[23]。SMP的治療凈效益令人滿意，因此其具有良好的應(yīng)用前景。

2 微型化PCNL在特殊解剖部位結(jié)石中的應(yīng)用

微型化PCNL在特殊解剖部位結(jié)石中的應(yīng)用也有優(yōu)勢(shì)，如腎盞憩室結(jié)石、小兒上尿路結(jié)石等。治療腎盞憩室結(jié)石可使用逆行腎內(nèi)手術(shù)治療(RIRS)。但從現(xiàn)有文獻(xiàn)中可知微型化的PCNL在憩室結(jié)石中無(wú)結(jié)石率最高，且能順行進(jìn)行憩室頸切開(kāi)處理。微型化的PCNL進(jìn)入憩室更容易且不依賴于憩室本身的位置，因此治療憩室結(jié)石效果更佳。RIRS在憩室結(jié)石中的效果差，因?yàn)槟I盞憩室結(jié)石用輸尿管軟鏡常受制于腎盞系統(tǒng)的形態(tài)而有可能到達(dá)不了腎盞[26]。在治療小兒上尿路結(jié)石方面，微型的PCNL也有其獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。由于小兒腎臟的大小有限，無(wú)法選用傳統(tǒng)結(jié)石治療設(shè)備或傳統(tǒng)PCNL，而微型化的PCNL卻不受腎臟大小的影響，能夠順利完成手術(shù)。甚至對(duì)于年齡很小的患者，可經(jīng)皮入路完成手術(shù)[27,28]。另外，由于微型的PCNL設(shè)備直徑小，可適用于較小的腎盞系統(tǒng)，避免和及時(shí)發(fā)現(xiàn)任何腎盞壁的偶發(fā)變異，從而可以有效避免與此有關(guān)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[29,30]。綜上所述，與傳統(tǒng)PCNL相比，微型化PCNL的儀器直徑、碎石裝備及技術(shù)、結(jié)石取出方法明顯不同。可見(jiàn)微型化的PCNL不僅是傳統(tǒng)PCNL的小型化，而是一種完全不同的經(jīng)皮腎碎石治療方法。微型化PCNL的主要目的就是減少傳統(tǒng)PCNL中的并發(fā)癥，同時(shí)保持較高的結(jié)石清除率。目前微型化PCNL的適應(yīng)證尚未明確，有關(guān)微型化PCNL的文獻(xiàn)也有限。希望將來(lái)有更多關(guān)于微型化PCNL的研究，以推進(jìn)其在泌尿外科結(jié)石領(lǐng)域的應(yīng)用。

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