超聲引導下細針細胞學檢查在甲狀腺結節診斷中的應用進展

趙碧璇，張英霞

(1內蒙古醫科大學，呼和浩特010050；2內蒙古醫科大學附屬醫院)

甲狀腺結節的檢出率因檢查方法不同而不同。流行病學研究表明，甲狀腺結節的觸診檢出率為1%～5%，超聲檢出率接近尸檢的檢出率，約為68%[1]，因此超聲檢查是評估甲狀腺結節性質的首選方法。但是甲狀腺結節的內部病理結構復雜，良惡性結節在超聲表現上存在交叉，因此無法完全判斷結節的性質。此外良惡性結節在臨床上采用的處理方式不同，對患者的預后也有顯著差異，因此及早明確甲狀腺結節的性質具有重要意義。超聲引導下細針穿刺細胞學檢查(US-FNAB)是目前甲狀腺術前診斷的主要方法[2]。US-FNAB可以實時觀察針尖和針道，能夠更容易地控制取材的路徑和部位，從而提高取材的成功率[3]。因此US-FNAB已成為鑒別甲狀腺結節的金標準[4]。現將US-FNAB的適應證、診斷效能、漏誤診原因、臨床處理以及并發癥綜述如下。

1 甲狀腺結節US-FNAB的適應證

對于FNAB穿刺適應證，美國甲狀腺協會(ATA)、美國臨床內分泌醫師學會、意大利臨床內分泌醫師學會、歐洲甲狀腺學會及我國公布的診治指南中均制定了不同的標準，目前臨床應用最廣泛的是ATA指南[5]。ATA指南提出的適應證包括：結節直徑≥10 mm的實性低回聲結節或混合性結節的實性部分，伴1個或多個以下特征：形態不規則，微鈣化，邊界欠清，縱橫比>1，環形鈣化伴有小的軟組織成分突出，血流阻力>0.7；如果結節直徑為5～10 mm，并且超聲上高度懷疑為惡性時，也可行US-FNAB[6]；最大直徑<10 mm的結節，常規不推薦行US-FNAB。但如果存在下述情況可考慮行US-FNAB[7]：周圍有頸部淋巴結轉移征象，童年期有頸部放射線照射史、輻射污染接觸史，有甲狀腺癌或者甲狀腺癌多發性內分泌瘤病Ⅱ型綜合征的病史或家族史，18F-FDG PET顯像陽性，伴有血清降鈣素水平異常升高。

2 甲狀腺結節US-FNAB的診斷效能

Sharma等[8]回顧性分析了724例甲狀腺結節(良性635例，惡性68例，可疑21例)的US-FNAB結果及相應手術病理學報告，診斷符合率為97.1%，敏感性和特異性分別為89.5%和98.0%。Li等[9]報道，US-FNAB診斷甲狀腺結節的靈敏度為86.0%，特異度為81.9%。表明US-FNAB在鑒別甲狀腺結節良惡性方面具有較高的敏感性及準確性。

劉太霞等[10]評估了US-FNAB對143個不同大小甲狀腺結節的診斷效能，發現其診斷效能不因甲狀腺結節的大小而改變。Li等[9]研究認為，US-FNAB對直徑≤10 mm與>10 mm的甲狀腺結節的診斷效能相似。因此，無論結節大小，均應行US-FNAB明確結節的性質，從而進行有效的臨床干預。

對于直徑<5 mm的甲狀腺結節，ATA指南認為超聲提示惡性時可不行US-FNAB，但大多數國內外學者對于是否行US-FNAB意見尚不統一。有學者認為只需臨床隨訪觀察即可[11]，也有學者認為無論結節大小，凡具有可疑惡性征象者均應行US-FNAB[12]。Kim等[13]根據最大直徑將甲狀腺結節分為≤5 mm、5～10 mm、>10 mm三組，分別行FNAB，結果顯示其對≤5 mm結節的靈敏度、特異度、準確率分別為85.7%、100%、96.1%，雖然略低于其他兩組，但差異并不明顯，仍有很高的診斷價值。

3 甲狀腺結節US-FNAB漏誤診原因及預防措施

文獻報道，甲狀腺結節FNAB的假陽性率為3%～5%，假陰性率為2%～19%[14]。造成假陽性和假陰性的原因包括以下幾個方面[15]：針細，提供細胞標本不足；細胞學本身的局限性；操作醫生的經驗；涂片技術；細胞學病理醫生的經驗等。此外，US-FNAB診斷的準確率與結節直徑以及結節內部性質有關。王政民[16]回顧性分析了27例假陰性患者，發現多發病灶、合并甲狀腺彌漫性病變以及合并鈣化的患者US-FNAB易出現假陰性結果。

據報道，經過US-FNAB后，34%的甲狀腺結節屬于不確定結節。此外，經過手術標本證實有2%～14%的甲狀腺結節最終被證明是惡性的[17]。所以US-FNAB不確定的結節不應該被認為是良性的，為了避免惡性結節的漏診和不必要的手術，不少學者推薦重復行US-FNAB。2007年美國國家癌癥研究所在甲狀腺細針穿刺專題研討會上提出，對于首次穿刺病理結果為“非診斷性結節”和“不能明確意義的非典型病變或濾泡性病變”，需最少間隔3個月再重復US-FNAB，以防止反應性或修復性引起的假陽性結果；如果在隨訪過程中結節直徑增長了20%或2個徑線增長>2 cm，或出現了明顯的超聲惡性征象，必須再次行US-FNAB；對于穿刺結果為良性的甲狀腺結節，建議至少半年復查1次[18]。

4 甲狀腺結節US-FNAB的并發癥

US-FNAB穿刺后引起的輕微血腫和局部疼痛是最常見的并發癥，而嚴重的并發癥如腫瘤播散、出血引起的急性呼吸窘迫綜合征、甲狀腺毒癥等很少見。胡瑛等[19]對2 091例患者行US-FNAB，其中術后暈針6例，局部形成血腫13例，誤刺食管1例，并發癥發生率為0.96%。Ito等[20]回顧性分析了接受US-FNAB的4 912例經病理確診為甲狀腺乳頭狀癌的患者，其中7例發生針道植入，占0.14%。US-FNAB穿刺的并發癥發生率很低，其原因與穿刺針更細、甲狀腺癌細胞分化良好、惡性程度較低、T4抑制等因素有關[21]。到目前為止，文獻報道中最嚴重的并發癥是Hor等[22]報道的1例US-FNAB穿刺后雙側甲狀腺血腫形成導致急性上呼吸道阻塞。

5 甲狀腺結節US-FNAB的聯合檢查方法

US-FNAB是術前鑒別甲狀腺結節良惡性可靠高效的診斷方法，但仍存在25%～30%的細胞學檢查不能確定的結節[23]，需要進一步檢查以提高診斷準確率。近年來，大量甲狀腺癌相關的分子標志物已被發現，它們可作為診斷工具，進一步提高甲狀腺疾病診斷的準確性。Rossi等[24]對US-FNAB病理結果不確定的結節行BRAFV600E檢測，結果顯示BRAF突變檢測可以早期發現疾病，鑒別不確定結節。基于US-FNAB細胞學樣本，Zhang等[25]對甲狀腺結節進行了microRNAs檢測，結果顯示microRNAs檢測有助于進一步提高甲狀腺結節的診斷性。對于不能由US-FNAB明確診斷的甲狀腺結節，檢測特異的分子標志物可提高診斷的靈敏度及特異度，從而選擇合適的治療方案，指導臨床合理地管理甲狀腺結節。

超聲彈性成像(UE)和超聲造影(CEUS)作為常規超聲檢測的新拓展，是一種新的成像模式。Yildirim等[26]對患者同一結節偏軟及偏硬的部位分別取材，發現偏硬的部位診斷率顯著高于偏軟的部位。在常規超聲的基礎上，結合其增強模式，尤其是對部分囊實性甲狀腺結節，細針穿刺活檢在超聲造影的指導下其準確性明顯提高，同時也減少了穿刺次數，減輕了患者的痛苦。UE、CEUS和US-FNAB在臨床上單獨應用各有其局限性，三者結合相互補充，有利于提高診斷準確性。

綜上所述，US-FNAB對評估甲狀腺結節是簡單、可靠、價格低廉的治療診斷方法，具有高度的敏感性和特異性，并且其安全性高。未來FNAB面臨的挑戰是如何提高對不確定性結節的診斷，聯合UE和CEUS、分子標記物檢查及細胞分子診斷技術等可能是其發展的方向。