富血小板血漿在胸部正中切口術后創面難愈并發胸骨骨髓炎治療中的應用

劉文，夏先學，王東生

(川北醫學院附屬醫院,四川南充637000)

臨床上心臟搭橋術及換瓣術常采用胸部正中切口，但術后常出現切口愈合不良的情況，若得不到及時處理可并發胸骨骨髓炎，甚至誘發深部膿腫等嚴重并發癥[1]。目前，臨床多采用常規換藥、負壓吸引治療及皮瓣轉移修復治療等手段，但存在治療時間長、手術創傷大、易復發等不足，尚缺乏有效的治療方法[2]。富血小板血漿(PRP)是通過一定比例混合激活劑及濃縮血小板液進而形成的凝膠物質，血小板在激活劑的作用下釋放出多類生長因子，進而促進創面愈合。該法最早用于口腔創面的治療，但關于胸部正中切口術后創面難愈并發胸骨骨髓炎的研究較少[3]。本研究觀察了胸部正中切口術后創面難愈并發胸骨骨髓炎患者采用PRP治療的臨床效果，并觀察其血清C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、促紅細胞生成素(EPO)水平變化，深入探討PRP治療創面難愈并發胸骨骨髓炎的機制。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集川北醫學院附屬醫院2014年6月～2017年1月實施胸部正中切口患者。納入標準[4]：①年齡18～75歲；②實施胸部正中切口術，拆線后出現切口裂開、未愈合，出現局限性骨痛、發熱等不適癥狀，外周血白細胞檢查可正常，但血沉、CRP水平增高，經活檢或影像學檢查確診為骨髓炎；③換藥治療2周以上或清創手術，效果不佳；④簽署知情同意書。排除標準：①有凝血功能疾病者；②有肝腎功能疾病者；③有惡性腫瘤者；④有嚴重糖尿病、免疫系統及腦血管疾病者。共選取術后創面難愈并發胸骨骨髓炎患者65例，根據治療中是否使用RPR分為觀察組33例和對照組32例。 觀察組男21例、女12例，年齡(59.3±7.8)歲，清創后創面面積(39.6±9.5)cm2，竇道位于胸骨前14例、胸骨后19例，竇道深(5.1±1.9)cm。對照組男19例、女13例，年齡(60.8±8.0)歲，清創后創面面積(40.2±10.5)cm2，竇道位于胸骨前12例、胸骨后20例，竇道深(5.0±2.1)cm。兩組性別、年齡、創面面積、竇道位置及深度具有可比性。本研究獲得我院醫學倫理委員會批準，患者及家屬均知情同意。

1.2 治療方法 兩組均采取持續負壓傷口療法、基礎治療。取創面分泌物，根據細菌培養及藥敏試驗結果給予相應抗生素抗感染治療；全身麻醉后進行徹底清創，并注意保護重要組織；清創后含慶大霉素的生理鹽水、過氧化氫及碘伏溶液清洗創面，沖洗槍灌洗竇道；根據創面形狀及大小修整負壓泡沫敷料，并覆蓋創面；固定透明敷料后接負壓機，負壓值穩定于-125 ～-120 mmHg；治療模式：吸引6 min，間歇3 min，治療24 h，更換負壓吸管及敷料1次/3 d[5]。觀察組同時采用RPR治療[6]?；颊咔鍎撉? h取靜脈血50 mL，以3 500 r/min離心15 min；去除下層細胞層，再以3 500 r/min離心15 min；底層物質即為PRP，均分為5份，冷凍保存4份。清創結束后，將鈣凝血酶激活劑(青島藍江生物公司)與PRP同時注入竇道，直至溢出并均勻覆蓋創面；靜置3 min后形成PRP凝膠，加蓋負壓泡沫材料，具體方法同對照組。術后均繼續應用敏感抗生素治療，觀察組更換敷料前需先應用冷藏的PRP凝膠。

1.3 觀察指標 分別于治療前、治療2周時，取空腹靜脈血，離心分離血清，ELISA法檢測血清CRP、TNF-α、EPO；創面行壓瘡愈合計量表(PUSH)評分[7]，主要從創面組織類型、創面滲液量、創面面積3個方面進行評價，總分0～17分；隨訪3個月評價治療結局，記錄患者竇道封閉時間、創面愈合時間、住院時間及二次手術、竇道復發情況。

2 結果

2.1 兩組血清CRP、TNF-α、EPO水平比較 兩組治療前血清CRP、TNF-α、EPO水平比較差異無統計學意義(P均>0.05)，治療后血清CRP、TNF-α降低而EPO水平升高，且觀察組較對照組血清CRP、TNF-α降低而EPO水平升高(P均﹤0.05)。見表1。

表1 兩組血清CRP、TNF-α、EPO水平比較

注：與同組治療前比較，*P均﹤0.05；與對照組治療后比較，#P均﹤0.05。

2.2 兩組PUSH評分比較 兩組治療前PUSH評分比較差異無統計學意義(P>0.05)，治療后PUSH評分均降低(P均<0.05)，且觀察組低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組PUSH評分比較(分，

注：與同組治療前比較，*P﹤0.05；與對照組治療后比較，#P﹤0.05。

2.3 兩組治療結局比較 觀察組竇道封閉時間、創面愈合時間、住院時間均短于對照組(P均<0.05)，見表3。觀察組二次手術3例(9.09%)、竇道復發0例，對照組二次手術9例(28.13%)、竇道復發2例(6.25%)，觀察組二次手術比例低于對照組(P<0.05)。

表3 兩組竇道封閉時間、創面愈合時間、住院時間比較

注：與對照組比較，*P﹤0.05。

3 討論

冠心病患者常采用心臟搭橋及瓣膜置換術治療，胸部正中切口是標準手術入路。但常因開胸手術創傷較大，或患者伴有高血壓、高血糖等疾病，導致切口不完全愈合或愈合不良，進而誘發感染；分泌物常通過胸部鋼絲而浸潤周圍組織并造成胸骨后膿腫和骨髓炎，甚至形成慢性感染性竇道，影響預后并降低患者的生活質量[8]。臨床主要通過清創和負壓傷口療法治療本病，但由于無法保證引流效果及抗生素的長期使用，常導致竇道遷延難愈、感染加重，甚至并發縱隔膿腫等病癥；此外，各類組織瓣、肌皮瓣修復創口，往往需要較長的修復時間，且創傷大，易遺留瘢痕畸形。因此，臨床迫切需要尋找一種有效治療胸部正中切口術創面難愈并發胸骨骨髓炎的方法[9，10]。

臨床研究發現，PRP對糖尿病足創面、骨不連、關節軟骨損傷、褥瘡、下肢靜脈潰瘍、放療后皮膚壞死等難以愈合的組織損傷具有較好的效果[11]。PRP經血小板激活后釋放出多種生長因子，這些因子協同作用促進了局部修復細胞的增殖分化及細胞外基質的合成，從而增強了組織再生和修復能力[12]。本研究結果顯示，兩組治療前PUSH評分比較差異無統計學意義，治療后觀察組PUSH評分低于對照組；觀察組竇道封閉時間、創面愈合時間、住院時間短于對照組，且二次手術比例低于對照組，但兩組竇道復發率比較差異無統計學意義。提示PRP用于治療胸部正中切口術創面難愈并發胸骨骨髓炎，能顯著促進竇道封閉、創面愈合，縮短住院時間。

EPO是一種可加快細胞成熟、分化及增殖的細胞因子，可為創面恢復提供大量氧氣和營養成分，促進新生血管及組織肉芽組織形成，對慢性創面愈合具有良好效果[13]。CRP、TNF-α均為重要的炎癥因子，可有效反映機體的炎癥反應[14]。本研究結果顯示，兩組治療前血清、NF-κB、EPO水平差異無統計學意義，治療后觀察組血清CRP、TNF-α低于對照組而EPO水平高于對照組。提示PRP能降低炎性因子水平、提高EPO水平，進而促進竇道封閉、創面愈合，從而提高胸部正中切口術后創面難愈并發胸骨骨髓炎的療效。另外，PRP含有高濃度的白細胞和纖維蛋白原，在血小板在激活后會釋放轉化生長因子β、胰島素樣生長因子、血小板源性生長因子、表皮生長因子、血管內皮生長因子和堿性成纖維細胞生長因子等多種生長因子，這些生長因子可刺激細胞增殖、合成代謝，促進骨與軟組織修復，故創面愈合效果更好。因此，我們認為胸部正中切口術后創面難愈并發胸骨骨髓炎患者采用PRP治療能顯著促進創面愈合、減輕炎癥反應、提高血清EPO水平，從而提高療效。