腸易激綜合征認知行為干預(yù)療法研究進展

朱坤，唐燕鋒，張正怡，龐奕，俞慶憲

(1上海市黃浦區(qū)東南醫(yī)院，上海200023；2上海市黃浦區(qū)精神衛(wèi)生中心)

腸易激綜合征(IBS)是一種腸道運動障礙性疾病[1]，屬臨床常見疾病[2]，但其病因和發(fā)病機制仍不清楚。雖然IBS并非致命性疾病，但卻給患者帶來巨大的困擾[3]。多項研究均表明，社會心理因素是導(dǎo)致IBS發(fā)病和疾病加重的重要因素之一，患者的此病的錯誤認知、情緒波動會誘發(fā)或加重IBS患者消化道癥狀。認知行為干預(yù)療法(CBT)被認為是治療中重度或?qū)Τ跏妓幬镏委煙o響應(yīng)且共病心理因素IBS患者的重要組成部分[4]。研究發(fā)現(xiàn)，CBT對IBS治療效果顯著，在藥物治療基礎(chǔ)上應(yīng)用CBT，將有助于IBS患者取得更好的療效[5]。現(xiàn)對CBT的研究進展綜述如下。

1 認知行為教育

認知行為教育是CBT治療的一個關(guān)鍵組成部分，包括教育患者對IBS的認識，消除對IBS的誤解，解釋腦-腸軸，以及生理應(yīng)激反應(yīng)和行為治療的理論基礎(chǔ)。這種教育提高了IBS患者對CBT的認可性，使其認識到壓力或生活方式等因素在癥狀中發(fā)揮作用的影響力。患者通常認可并完全接受CBT，有助于患者了解為何傳統(tǒng)的藥物治療在癥狀改善方面無效，而實施CBT有效。

認知行為教育步驟包括：①向患者表明想法和態(tài)度是如何影響情緒和行為的；②與患者一起理性地檢討其特有的不良信念及其與癥狀的關(guān)聯(lián)：③分析患者的信念與正常人的差距，指出其不現(xiàn)實性、不合理性，分析由不良信念所產(chǎn)生的行為也是不合適的；④督促患者改變想法和態(tài)度，以理性代替非理性的觀念，在不斷的教育中建立健康的認知模式；⑤改變不良的行為。Drossman等[6]在一項隨機、對照、多中心、大樣本的臨床研究中，對431例中重度IBS成年女性患者分別進行認知行為教育和一般教育，療程為12周。結(jié)果顯示，認知行為教育比一般教育有更好的療效。Robinson等[7]進行的一項隨機對照研究顯示，CBT結(jié)合美貝維林治療IBS患者比單用美貝維林療效更顯著。美國北卡羅來納大學(xué)研究人員對400多例功能性胃腸病患者進行臨床試驗表明，與單純教育相比，經(jīng)認知行為教育治療后患者癥狀得到明顯改善，有效率明顯升高[8]。

2 情緒作用認識ABC理論

情緒ABC理論由美國心理學(xué)家埃利斯創(chuàng)建,他認為：“正是由于我們常有的一些不合理的信念才使我們產(chǎn)生情緒困擾。如果這些不合理的信念存在，久而久之，還會引起情緒障礙，甚至引起焦慮和(或)抑郁。”情緒ABC理論中，A表示誘發(fā)性事件，B表示個體針對此誘發(fā)性事件產(chǎn)生的一些信念(看法、解釋)，C表示自己產(chǎn)生的情緒和行為的結(jié)果。認知理論認為，認知過程決定著情緒和行為的產(chǎn)生，同時情緒和行為的改變也可以影響認知的改變[9]。

國外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，54%～100%的IBS患者伴有焦慮、抑郁情緒。大量研究表明，生活節(jié)奏與精神過度緊張[10]可導(dǎo)致內(nèi)臟與胃腸動力的感知異常，精神心理因素與IBS顯著相關(guān)。由于長期的不適癥狀刺激以及疾病救治不愈等問題的存在，患者常合并明顯的心理應(yīng)激障礙，表現(xiàn)為不同程度的焦慮、抑郁、睡眠障礙等癥狀。因此，在治療中應(yīng)用情緒理論來治療IBS，能帶來事半功倍的療效。

3 分享心情日記

由IBS患者團體成員作自我介紹，消除彼此間陌生感；解釋團體中每個成員都有焦慮和(或)抑郁的情緒，希望彼此幫助；制定詳細的團體規(guī)則；鼓勵團體內(nèi)成員心情的分享，分享引起恐懼的事物或場所以及處理方法。

4 識別負性自動想法

進行負性自動想法、核心信念的識別及矯正，輔導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)、認清自己的問題所在，及時記錄并進行矯正，有進步時也要記錄。其步驟包括：①請患者及時記錄自己的情緒(如悲傷、憤怒、犯罪感)，并按其由弱至強的程度以0～100分加以評級。然后識別負性自動想法，即要求患者在出現(xiàn)不愉快情緒時及時記錄當(dāng)時的想法，并按由淺入深的程度以0～100分加以評級。②詰難負性自動想法，其目的是教會患者如何去重新評價他們的想法，以系統(tǒng)的盤問詰難引起患者想法的改變。盤問的問題包括：根據(jù)是什么?有沒有可以替代的觀念?這種想法的優(yōu)點和缺點是什么?這種想法是否有邏輯錯誤？③行為檢驗。即鼓勵患者現(xiàn)實地評價不同行為方式的價值和優(yōu)點，并準備應(yīng)付各種可能結(jié)果，采取新的行為方式。步驟包括：把負性自動想法視為“預(yù)測”；列出支持及不支持“預(yù)測”的證據(jù)；醫(yī)患雙方共同設(shè)計一種行為過程，以嚴格檢驗“預(yù)測”的真實性；記錄結(jié)果；得出結(jié)論。Lackner等[11]研究表明，CBT可顯著緩解患者的不良情緒，同時減輕患者的胃腸道不適癥狀，幫助患者痊愈，提高其生活質(zhì)量。

5 認知重建

認知重組技能對于解決癥狀相關(guān)的焦慮和過度警覺是必需的，可增強患者對扭曲的思維模式、壓力和消化癥狀之間聯(lián)系的意識。治療師提供了一些癥狀災(zāi)難化的例子，并解釋了這些認知評估是怎么增加壓力和促進癥狀加重的(如聚會時害怕放屁的恐慌會增加焦慮，導(dǎo)致腸道過度反應(yīng)，增加胃腸道癥狀的可能性)。患者使用工作表來跟蹤與癥狀相關(guān)的自動思維和壓力事件，然后治療專家標出災(zāi)難化模式部分內(nèi)容及可能被高估的地方。隨后，使用認知重組技術(shù)幫助患者形成更準確、更平衡的對待壓力和癥狀的觀點。患者需繼續(xù)用思維日志來練習(xí)這些技能，直到最終新的認知方式變得自然而然并融入日常生活中。

CBT的重點是引導(dǎo)患者以正確認知替代錯誤認知，進而實現(xiàn)對情緒和行為的調(diào)整。治療上強調(diào)排除器質(zhì)性疾病聯(lián)合“集體治療”的方式，也可通過其他途徑在隨訪中加強對患者認知行為的教育[12]。認知因素是IBS患者軀體和心理癥狀的橋梁，認知治療通過阻斷心理因素和癥狀之間的惡性循環(huán)，有助于難治性IBS患者的治療[13]，是值得推廣應(yīng)用的替代治療手段。Blanchard等[14]運用群體認知療法治療125 例IBS患者，治療結(jié)束后患者胃腸癥狀、心理精神狀態(tài)明顯改善，并在隨后的3個月隨訪中這種作用持續(xù)存在。

6 場景暴露及應(yīng)對練習(xí)

回避和“安全”行為在IBS患者中普遍存在，并促使癥狀惡化。例如，許多患者會回避不愿進入廁所的情況，因而采取限制飲食試圖控制癥狀，或旅行時依賴不必要的藥物。這些行為可通過使用場景暴露及應(yīng)對練習(xí)解決，暴露內(nèi)容涉及到患者平時直接接觸使其癥狀恐慌的情景(如長途旅行、餐館就餐)。這種治療方法通常是以漸變的方式完成，且常參考暴露層級體系。一些干預(yù)措施也包含了內(nèi)感受性暴露練習(xí)來減少胃腸感覺恐懼，內(nèi)感受性暴露包括了可能引發(fā)胃腸道癥狀的行為(如收腹、吃害怕的食物)。隨著患者實踐這些暴露練習(xí)，回避行為會減少，有害或危險的癥狀評估會減少，從而提高自我效能感。行為學(xué)實驗也可以用于解決安全行為。例如，患者可以收集關(guān)于他們針對延遲排便欲望時間的數(shù)據(jù)，使用這些數(shù)據(jù)來挑戰(zhàn)對“緊迫性”癥狀的誤解，增加其在遠離家時的控制感。

7 問題解決的策略

問題解決的策略包括鼓勵患者更靈活地應(yīng)對和使用情緒為重點的應(yīng)對策略。IBS患者往往更依賴于以問題為中心的應(yīng)對方式，而不管壓力源的可控性如何。一些CBT方法包括應(yīng)對技能訓(xùn)練，幫助患者識別不可控的壓力源，并練習(xí)實施以情緒為中心的應(yīng)對策略。

7.1 松弛訓(xùn)練 在認知行為干預(yù)團體治療中，患者可通過肌肉松弛訓(xùn)練，降低自主神經(jīng)張力，糾正因緊張引起的腸道功能紊亂，從而改善癥狀。松弛療法的效果優(yōu)于單獨使用安慰劑，且患者的隨訪次數(shù)明顯減少。該療法主要用于有明顯焦慮但無心理疾病且經(jīng)一般治療無效的患者。Ruigomez等[12]對IBS患者進行松弛訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)治療3個月后腹脹、腹瀉、噯氣、便秘均顯著好轉(zhuǎn)，認為該方法是治療IBS的有效手段。

7.2 膈肌呼吸 膈肌呼吸也是緩解焦慮情緒的一種方法。需要足夠的教育來解釋這項技術(shù)的基本原理(如膈肌呼吸參與副交感神經(jīng)系統(tǒng)，可降低疼痛閾值并使腸道運動恢復(fù)正常)，否則患者可能會輕視呼吸練習(xí)，認為其過于簡單。指導(dǎo)患者進行呼吸訓(xùn)練,以舒緩的音樂作為背景,每天分3個時段進行呼吸訓(xùn)練,每次訓(xùn)練時間保持在10 min 左右。在訓(xùn)練過程中要指導(dǎo)患者著重增強對自身胃腸功能的控制感,以此來使患者獲得放松的效果[15]。

7.3 催眠療法 催眠療法能使患者進入放松狀態(tài)，糾正IBS患者腸道感覺過敏，通過中樞機制改變結(jié)腸功能狀態(tài)。Gonsalkorale等[16]對250例未經(jīng)選擇的IBS患者進行催眠治療，發(fā)現(xiàn)該治療能明顯緩解患者的消化道、焦慮、抑郁癥狀，提高生活質(zhì)量，且治療后的消化道外癥狀也顯著改善，因而認為催眠療法具有比藥物治療更好的效價比和更持久穩(wěn)定的療效。Palsson等[17]對重度IBS患者進行催眠療法，其中18例在治療前后進行直腸痛閾和平滑肌張力測定；結(jié)果所有IBS患者癥狀都明顯改善，但直腸痛閾、平滑肌張力及植物神經(jīng)功能無明顯改變。這提示催眠療法可能通過減少心理應(yīng)激和軀體化障礙來改善癥狀，但癥狀改善與檢測的生理指標無關(guān)。過去的研究認為，催眠療法對改善IBS患者癥狀近期療效較好；但近期的一項研究顯示，71%的IBS患者對催眠療法表現(xiàn)出有效；追蹤調(diào)查6年以上，其中81%的患者療效持續(xù)，僅17%的患者癥狀較治療前加重，表明催眠療法的長期療效值得肯定。

7.4 生物反饋療法 生物反饋療法的原理是通過專門的設(shè)備 (如計算機)采集患者某些生理活動的信息，加以處理和放大后，及時準確地用患者所熟悉的視覺或聽覺信號加以顯示，使患者了解自己的生理異常，并學(xué)習(xí)控制內(nèi)臟器官活動，以減輕或消除異常的生理變化。該療法在大便失禁和便秘的患者中應(yīng)用廣泛。對于IBS患者，生物反饋治療可以減輕癥狀。有報道稱，經(jīng)此療法治療的IBS患者癥狀緩解率為50%～70%。

8 預(yù)防復(fù)發(fā)策略

IBS是一種心身疾病，往往伴有焦慮和(或)抑郁情緒。CBT目的在于通過邏輯性的討論和實踐經(jīng)驗，找出錯誤的認知和行為，并予以糾正，當(dāng)負面的情緒和不當(dāng)?shù)男袨楸患m正后，由之產(chǎn)生的癥狀也將得到緩解[18]。CBT可減少對疾病的恐懼心理，減輕患者焦慮和(或)抑郁的情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，緩解胃腸道癥狀，減少患者就診的次數(shù)，減輕社會和經(jīng)濟壓力。通過認知行為干預(yù)，減少患者的焦慮及情緒，減輕患者的消化道不良癥狀，鞏固IBS患者的治療療效，減少疾病復(fù)發(fā)。

綜上所述，CBT是一種有效的治療IBS的方法，使用行為干預(yù)來治療IBS也越來越被廣泛接受。事實上，美國胃腸病協(xié)會建議對中重度患者或不響應(yīng)標準醫(yī)療護理的患者以及心理因素加劇癥狀的患者采用心理干預(yù)療法[19]。然而，盡管CBT已被證實確有療效，但大部分患者并不會選擇去看心理醫(yī)生以獲取CBT[20]。開展此治療方法的一個主要障礙，是缺乏在此干預(yù)療法中接受過完整訓(xùn)練的行為治療師。要把CBT建設(shè)成針對IBS患者的一項標準治療，需要為臨床醫(yī)生提供培訓(xùn)機會，以便了解如何在此群體中開展相關(guān)治療，從而增加其可用性。