結直腸癌患者術后早期經口進食綜合干預護理綜述

秦 琳, 黃迎春, 王 青, 陶維玲

(1. 蘇州大學附屬太倉醫院 胃腸外科, 江蘇 蘇州, 215400;2. 中國人民解放軍南京軍區總醫院, 江蘇 南京, 210018)

以手術為中心的多學科協作(MDT)治療仍是現代結直腸癌的主要治療策略[1-3]。結直腸癌患者術后早期常處于高分解代謝、負氮平衡狀態，由于累及消化道，又多發生暫時性的胃腸動力紊亂，繼而影響患者術后的進食，最終影響恢復。研究[4]表明，胃腸道腫瘤患者術后并發營養不良的發生率為40.0%～80.0%, 而結直腸腫瘤患者術后并發營養風險的發生率達47.3%[5]。胃腸道術后早期經口進食(EOF)是安全有效的，可保護腸黏膜的完整性和屏障功能、減少患者機體炎性反應和分解代謝反應、促進腸道功能恢復，從而降低術后并發癥的發生率[6-8]。本研究根據結直腸癌術后EOF的可行性、時機、優勢，結合各種綜合干預措施促進其順利實施進行總結，現報告如下。

1 結直腸癌術后EOF的生理優勢

結直腸癌術后EOF可以刺激胃腸道神經內分泌調節系統, Chen C Y、Guilloteau P等研究[9-10]發現，手術的刺激可使血清興奮性胃腸激素水平呈現升高趨勢，而且早期進食組的升高趨勢較晚期進食組甚至更明顯。胃泌素、胃動素作為兩種主要的興奮性胃腸激素，在術后分泌增加，可刺激腸蠕動，加速胃腸功能恢復。術后排氣時間的多因素分析[11]發現，進食時間的早晚是術后排氣時間的獨立影響因素。EOF能提高血漿水平中的IgA、IgG、以及CD4+水平，從而促進腸黏膜細胞和淋巴細胞生長，增加免疫球蛋白，增強腸道免疫屏障[12]。張坤等[13]Meta分析結果表明, EOF可縮短結直腸癌患者術后排氣排便時間、可減少術后并發癥發生率、縮短術后住院時間、降低治療費用，值得在臨床推廣。

2 結直腸癌術后EOF的可行性

以往外科醫生因顧慮胃腸吻合口的安全，對早期腸內營養供給持謹慎態度。研究[14]發現，術后早期少量的腸內營養供給，并不會使吻合口瘺的發生率增加。彭南海等[15]2008年探討胃腸手術后EOF的安全性與可行性，發現納入研究的患者EOF后，肛門恢復排氣時間提前，然而急性胃擴張、切口感染、吻合口瘺等并發癥的發生率并沒有增加。Greco M等[16]也支持該觀點，認為大多數患者在手術后就可以開始實施EOF, 胃腸減壓和延遲進食都沒有被證明能減少術后并發癥的發生以及能讓患者更受益。隨著加速康復外科(ERAS)理念的日漸完善推廣，結直腸癌手術后早期腸內營養或經口飲食作為其重要的組成部分，越來越多地被運用于臨床。在國內外學者循證研究下，中華醫學會腸外腸內營養學分會加速康復外科協作組于2015年發布“結直腸手術應用加速康復外科中國專家共識(2015版)”，進一步闡明了結直腸癌手術術后EOF的優點及注意事項[17], 這就為結直腸癌術后EOF的可行性打下了更為堅實的理論基礎。

3 結直腸癌術后EOF的時機

傳統觀念認為消化道手術后腸麻痹似乎不可避免，需通過術后嚴格的腸道休息、放置鼻胃管行胃腸減壓等措施，直到胃腸道功能完全恢復 (肛門排氣、排便)時，才開始經口進食，但往往這已是術后第3～5天[18]。然而研究[19]表明，小腸的運動在術后6～8 h即可恢復，即使不能出現正常規律性蠕動，小腸也可以適當地吸收營養物質，這也就為術后早期進行腸內營養的時機選擇提供了理論依據。Liu X 等[20]追蹤了2005年—2013年的454名胃腸癌患者EOF,該團隊甚至不嚴格限定進食時間，在手術結束后的數小時內，只要患者有進食的欲望就開始給予少量經口進食，最終結果表明通過術后EOF, 患者的耐受性、再入院率、術后并發癥等與常規組比較無統計學差異。加速康復外科圍術期管理中，建議口服營養在術后4 h就開始，而且鼓勵患者在術后4 h即經口進食，而進食量可依據胃腸的耐受水平逐漸增加[15]。ERAS指南中亦推薦直腸手術后4 h即可開始口服營養液，結腸手術后也可以盡早開始給予口服喂養[21-22]。因此結直腸手術術后4 h即給予經口進食是目前被較多學者認可的時機。

4 結腸癌術后EOF的方法

在患者術后麻醉清醒、生命體征平穩后即在護士指導下開始少量飲水，術后第1天開始進食少量清流質，待腸功能恢復后可指導其進食半流質，爭取術后第3天完全經口進食并停止靜脈輸液。江志偉[23]等建議術后遵循少量多次，逐漸增量的進食原則，可使患者獲益而不增加術后腹脹、惡心、嘔吐的發生率。2017版成人口服營養補充專家共識推薦: 對術后早期恢復經口進食，然尚不能滿足機體營養需求的患者，應對其實施口服營養補充，以增加熱卡及蛋白質的攝人量; 口服營養補充的推薦劑量為正常飲食加口服營養補充達到推薦機體日常能量及蛋白質需要量，而推薦進食的方式包括餐間補充、小口進食或者根據患者個體化需要提供全代餐，來滿足機體所需營養素的供給[24]。而在口服營養補充劑種類的選擇上，由于市面上種類繁多，臨床上應根據各種制劑的特點結合患者營養需求、個體差異，為患者選擇合適的營養制劑。近年來間接能量代謝(IC)測定使用較廣泛，其能提供精確、穩定的能量消耗的情況，為臨床醫生制定營養方案提供了可靠依據[25]。

5 多模式干預助力結直腸癌術后EOF順利實施

胃腸道手術后患者常主訴腹脹不適，腸鳴音減弱或消失，甚至出現肛門停止排氣排便等，這多是由于并發暫時性腸動力紊亂，這也是結直腸術后實施EOF所遇到的最大問題[26-27]。而目前認為，防治術后腸麻痹、加快術后腸道功能恢復，結合加速康復外科理念，需要進行多模式干預。

5.1 術前避免長時間的禁食禁飲

指導患者術前6 h禁食、2 h禁飲(術前晚口服碳水化合物飲品1 000 mL、術前2 h口服500 mL), 可減少胰島素抵抗，減少相關炎癥細胞的激活及炎性因子的釋放，促進患者早期胃腸功能恢復，有效加速術后康復[28]。

5.2 術后限制性補液

大量的補液會導致術后心功能不全、呼吸功能衰竭和肺部感染等一系列的嚴重并發癥，也會延長腸功能的恢復。2002年, Lobo等提出“限制性補液”，提出術后液體平衡可以避免影響手術結果的多種潛在危險因素，并已成為加速康復外科措施中的重要組成部分。術后實施限制性補液能夠減輕術后腸壁的水腫、改善胃腸道的機械動力、促進胃腸道功能的恢復。研究[29-31]表明，限制性補液能明顯較少術后腸梗阻的發生率。

5.3 術后多模式鎮痛

術后局部使用羅哌卡因侵潤切口、靜脈滴注非甾體抗炎藥、口服對乙酰氨基酚等措施聯合使用，在達到良好鎮痛效果的同時，更能夠減少阿片類藥物的使用，從而較少在阿片類藥物使用中可能引起的惡心、嘔吐、便秘等一系列抑制腸道功能恢復的因素[32]。

5.4 避免使用可能引起嘔吐的藥物

做好提前干預，護士應傾聽患者主訴，在預防性用藥的同時，應密切觀察患者有無惡心、嘔吐等癥狀，并及時給予合適的干預措施[11]。

5.5 嚼口香糖

嚼口香糖作為一種假飼，是通過模擬進食動作，加強神經體液反射，從而促進消化道液體分泌，加強胃腸蠕動，最終加快術后胃腸功能的恢復[33-34]。而在術后開始嚼口香糖的時間選擇上，目前的報道尚無統一標準，大多數的學者提出術后越早咀嚼口香糖越有利于胃腸功能恢復，推薦的時間大致為術后2～6 h[35]。陳月英、謝敏儀[36-37]均認為，咀嚼口香糖應從麻醉清醒后即開始，早、中、晚各1次，每次咀嚼15～20 min, 越早進行干預，可以越早拮抗外科手術的創傷而導致的內分泌失衡，從而促進術后胃腸道功能的恢復。而在咀嚼過程中應及時注意患者有無誤吸或口香糖過敏情況。

5.6 床上主動活動

手術當天麻醉清醒后，即取低半臥位，指導患者進行床上主動活動(包括呼吸道功能鍛煉、促進咳嗽、排痰，行踝泵運動等)、床邊坐起，并逐漸增加活動量，為術后早期下床活動打下基礎，降低下床時發生跌倒的可能性。

5.7 術后早期下床活動

胃腸道的興奮性主要由副交感神經支配, KiblerVA等[37]研究表明，術后早期下床活動可提高胃腸道副交感神經的興奮性，增強胃腸道運動，促進胃腸道功能的恢復。加速康復外科提倡術后在多模式鎮痛已達到使患者“無痛”的前提下，術后24 h內完成首次下次活動。大量文獻[38-39]均證明，早期術后活動可以縮短術后首次肛門排氣時間，促進胃腸功能恢復，能加快早期腸內營養的落實。在加速康復外科中，護士團隊的地位至關重要，高效的護理及干預措施能對術后胃腸功能恢復起促進作用，從而保證早期經口進食的順利實施。

6 教育干預

患者在求醫后，其飲食的行為與醫囑的符合程度被稱為“進食依從性”。缺少家庭支持、護士的宣教不到位等都會導致依從性差。2017年本科46例結直腸癌患者中，術后第1、2、3天的進食依從性僅為60%～70%, 這與王東升等[40]報道基本符合。這可能因為患者接受手術后，未排氣、對進食恐懼、或受傳統理念等因素影響，導致術后1～3 d對腸內進食方案依從性相對較低。由于術后第1周不能耐受早期營養，大多數患者不得不接受完全胃腸外營養以滿足營養需求[41], 這對腸道屏障的保護及全身應激的影響較大。也有研究[42]表明，患者自身出現消化道不適癥狀及護士宣教不足等原因，亦是患者對口服腸內營養制劑依從性差的影響因素。制定宣教路徑，標準化宣教內容: 制定結直腸癌患者術后早期進食的護理路徑，將護士的飲食宣教內容標準化，從而避免護士宣教的隨意性，以提高患者術后腸內營養護理的依從性，減少并發癥發生，改善患者營養狀況[43]。術前加強宣教，轉變患者觀念: 術前加強對患者及家屬在加速康復外科理念方面的知識宣教[44], 可提高患者對宣教的知曉率和執行率。患者參與管理飲食方案，優化管理模式: 汪丹丹等[45]對胃癌患者進行患者參與飲食管理(PPDI), 在營養支持過程中，讓患者積極參與并進行自身管理，最后研究表明PPDI可明顯提高了患者飲食管理的依從性。多種宣教形式，加強患者恢復信心: 通過利用小講座、座談會等形式，將結直腸癌患者及其家屬進行集中營養支持宣教，以小講座的方式讓患者及家屬真正了解疾病和營養不良之間的關系，著重強調營養不良將對其術后、出院后及后續康復治療中所帶來的影響，以及如何改善或避免營養不良的發生。并請手術后的患者或家屬給大家進行經驗交流，增強其他患者進行營養支持的意識。

結直腸癌患者術后營養不良發生率較高，往往會導致患者術后并發癥增多、住院時間延長、住院費用增高等不良后果。因此，合理有效的營養支持是結直腸癌患者術后治療的重要環節。綜合干預讓結直腸癌患者及早下床運動、縮短排氣排便時間等，從而獲益良多。在加速康復外科理念下，經口進食是結直腸癌患者術后首選的營養支持方式，不僅經濟方便，更符合人體生理。研究表明，結直腸癌患者術后EOF是安全的、可行的，而且應根據具體病情選擇合適的進食時機與進食方法。但是在工作中發現，由于患者的個體差異和缺少標準化的護理干預，最終導致了EOF的依從性低。所以護理人員應該通過合理有效的手段來提高患者的依從性，在以后的工作中還有待持續改進。

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