輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療腎輸尿管結石并發重癥感染的防治體會

單 勇, 徐漢軍, 陳 明, 許 斌

(1. 揚州大學附屬泰州市第二人民醫院 泌尿外科, 江蘇 泰州, 225500;2. 東南大學附屬中大醫院 泌尿外科, 江蘇 南京, 210000)

隨著現代碎石技術和設備的不斷改進，傳統的開放手術逐步被各種微創治療方式所替代，輸尿管軟鏡技術(FURS)已成為處理腎輸尿管結石重要的手段之一。Marshall[1]于1964年首次報道FURS用于臨床診斷，近20年FURS的應用快速發展，被常規應用于腎結石或輸尿管上段結石的治療。FURS的術后并發重癥感染是輸尿管軟鏡最嚴重的并發癥之一[2], 本研究對326例FURS術后并發重癥感染患者的臨床資料進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共納入326例患者，男210例，女116例，平均年齡37.8歲; 腎結石265例，輸尿管結石61例; 結石直徑0.9～2.5 cm。術前存在發熱6例，在藥物控制感染或留置雙J管控制感染后手術。經預留雙J管2～4周后二期碎石手術患者202例，一期碎石124例。

1.2 方法

患者實施靜吸復合麻醉，膀胱截石位。F8/9.8硬性輸尿管鏡探查輸尿管達腎盂內，進行輸尿管擴張并排除狹窄，輸尿管引導鞘置入困難、存在明確感染、異位腎或孤立腎患者預留雙J管2～4周后二次碎石手術。

硬性輸尿管鏡探查后，直視下留置工作導絲(0.038 mm)盤曲于腎盂內，退出硬性輸尿管鏡，導絲引導下置入F14輸尿管引導鞘(Cook Medical, Bloomington, IN, USA), 觀察有尿液流出后，拔除工作導絲，置入F7.5輸尿管軟鏡觀察尋找結石，低能量(0.6～0.8 J)高頻率(15～20 Hz)鈥激光(220 μm)蟲蝕樣粉末化碎石，碎石取石結束后留置F6雙J管2～4周，無發熱或菌血癥術后1 d拔除導尿管，術后實施常規廣譜抗生素2 d。

2 結 果

2.1 手術結果和碎石成功率

所有病例均一次碎石，平均手術時間(56.4±18.5) min, 住院時間(3.7±1.4) d, 總碎石成功率98.2%(320/326), 其中經預留雙J管2～4周后二期碎石手術患者202例，一期直接碎石124例。術后發熱12例(3.7%), 重癥感染導致感染性休克發生率為1.5%, 均救治成功，無重癥感染患者及死亡患者。

2.2 合并重癥感染情況

感染性休克患者5例，均碎石成功。其中3例術中輸尿管引導鞘置入困難，位于輸尿管中上段。2例術前未預放置雙J管，一期碎石。其余3例在留置雙J管后2～4周行二期碎石手術。術后0～6 h內出現低血壓、心率加快、反復寒顫高熱、伴或不伴淺昏迷、術后早期血白細胞(0.6～42.0)×109/L, 血乳酸(1.7～4.2) mmol/L。血培養均為大腸埃希菌陽性。

2.3 感染性休克的治療

5例患者均有持續低血壓，予以靜脈泵入去氧腎上腺素或多巴胺升壓治療后，發生感染性休克后36～105 h休克癥狀完全消除，未發生多器官功能障礙等嚴重并發癥。

3 討 論

感染是FURS最常見的并發癥，發生率為3.0%[3-5]。輸尿管軟鏡引導鞘的使用可保證沖洗水循環、視野清晰、腎盂內壓低、減小鏡體旋轉時的阻力，便于取石及術中細小結石顆粒的排出，縮短手術時間，可避免鏡體反復進出造成輸尿管損傷。而無引導鞘或引導鞘未到達腎盂時沖洗效果差、視野不清晰、腎盂內壓高，影響碎石效果、延長手術時間，且加重逆行感染，誘發菌血癥或感染性休克[6-8]。本組有3例感染性休克患者，其中1例未使用引導鞘，使用引導鞘患者的引導鞘出水不暢，腎盂內沖洗壓力較高，考慮感染性休克與腎盂內壓高有關。研究[9-11]表明, 86.0%的FURS均應用了引導鞘，本研究認為常規使用輸尿管引導鞘可保證腎盂內壓低，預防感染。

本研究最早1例患者術中出現低血壓及心率增快，其余在術后0～6 h出現寒顫高熱、心率快、低血壓、意識障礙，進展快，血培養陽性。5例患者術前均無發熱，尿常規白細胞0～, 1例尿培養陽性(大腸埃希菌), 2例為輸尿管上段結石一期碎石患者，術中結石上移進入腎盂內，術前存在輸尿管梗阻及腎盂內感染，可能有未治愈感染的可能，一期碎石感染發生率高。本研究認為，輸尿管上段結石一期碎石患者術中需保證輸尿管引導鞘位于腎盂出口處，保證沖洗水循環引流通暢，低壓沖洗，引導鞘置入困難者建議二期碎石術。術前控制感染，尤其是感染性結石或輸尿管上段結石，建議預留雙J管充分引流后再進行二次手術，結石負荷較大者建議分次手術以縮短手術時間，有利于預防感染性休克。早期抗休克可輸注新鮮血漿、充分擴容，低血壓需及時應用血管活性藥物，避免低血壓時間長導致重要臟器灌注不足，本組中有1例患者術后早期出現昏迷為首要癥狀。建議采用抗生素治療時首選亞胺培南西司他丁鈉，休克持續不好轉需聯合抗陽性球菌治療，本組中2例聯合抗生素, 1例三聯抗真菌治療后好轉，軟鏡術后合并重癥感染。

綜上所述, FURS術后重癥感染的防治是提高FURS安全性的重點，術前存在未控制的感染和術中腎盂內高壓是術后重癥感染的危險因素，及時發現和及早抗感染、抗休克治療是治療成功的關鍵。