膝骨關(guān)節(jié)炎射頻治療進展

李路明 段勇明

（四川省武勝縣人民醫(yī)院疼痛康復(fù)科 武勝 638400）

膝骨關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，KOA），亦稱增生性、肥大性或退行性膝骨關(guān)節(jié)炎。其基本病變是進行性的軟骨磨損和關(guān)節(jié)邊緣及軟骨下骨的退行性改變。臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的疼痛及僵硬感，同時伴有摩擦音、關(guān)節(jié)膠著感、活動受限和關(guān)節(jié)畸形等[1]。該病發(fā)病率高，據(jù)歐陽八四等[2]統(tǒng)計，KOA約占各類關(guān)節(jié)炎的40%，65歲以上老年人的發(fā)病率更是接近80%。隨著社會老齡化的加劇，該病的發(fā)病率逐年上升，嚴重危害中老年人的健康與生活質(zhì)量，因此該病的防治得到了醫(yī)學(xué)界的廣泛重視。中、西醫(yī)根據(jù)不同的理論治療該病，緩解患者的臨床癥狀，改善患者的生活質(zhì)量，目前主要的治療方法有一般治療、藥物治療、物理治療、微創(chuàng)治療和手術(shù)治療等。射頻作為一種新興的微創(chuàng)治療技術(shù)，近年來，在治療膝骨關(guān)節(jié)炎方面取得了滿意的療效，筆者綜合文獻資料和臨床經(jīng)驗，就射頻治療膝骨關(guān)節(jié)炎進行了綜述。現(xiàn)報道如下：

1 射頻治療KOA的機理

1.1 射頻熱凝鎮(zhèn)痛機制 周圍神經(jīng)中存在兩類不同的神經(jīng)纖維[3]，第一類是細纖維（Aδ纖維、C纖維），主司痛溫覺的傳遞，它們耐熱性差，溫度高于60℃易受到破壞；第二類是粗纖維（Aα纖維、Aβ纖維），主司觸覺傳遞，對熱耐受性較強，即使溫度達到75℃～80℃仍能保持神經(jīng)傳遞功能，而射頻熱凝可在先阻斷細纖維的動作電位后才阻斷粗纖維的動作電位，阻滯痛覺傳導(dǎo)，治療慢性疼痛。射頻熱凝治療KOA的主要靶點在膝關(guān)節(jié)周圍的韌帶、脂肪墊、關(guān)節(jié)囊和淺筋膜層等處，其周圍神經(jīng)包括股外側(cè)皮神經(jīng)、股中間皮神經(jīng)、股內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)和隱神經(jīng)髕下支[4]等，行射頻熱凝可毀損以上神經(jīng)細纖維，而不影響粗纖維，消除膝關(guān)節(jié)疼痛而不影響觸覺。KOA患者膝關(guān)節(jié)由于其生物力學(xué)的改變，膝周軟組織出現(xiàn)水腫、滲出、攣縮及粘連等病理改變，射頻熱凝治療可松解膝周組織：內(nèi)外側(cè)副韌帶、髕下脂肪墊和鵝掌腱附著處的粘連，消除無菌性炎癥和有害代謝物質(zhì)，改善局部微循環(huán)，從而緩解疼痛[5]。此外，腰交感神經(jīng)干，特別是腰2交感神經(jīng)節(jié)支配著下肢血管的感覺和運動，行腰2交感神經(jīng)節(jié)射頻熱凝毀損可阻斷腰交感神經(jīng)，達到持續(xù)擴張血管的目的，從而改善下肢的血液和營養(yǎng)供應(yīng)，減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能[6]。

1.2 脈沖射頻鎮(zhèn)痛機制 據(jù)李婷等[7]試驗證明，關(guān)節(jié)腔內(nèi)脈沖射頻治療具有雙重效應(yīng)：（1）無線電波抑制C纖維的興奮性及突觸的傳遞，這可能是立即緩解疼痛的機制；（2）推測脈沖射頻可能具有免疫調(diào)節(jié)作用，即在脈沖射頻高頻電場的作用下，可減少關(guān)節(jié)內(nèi)白細胞介素-1、白細胞介素-6、腫瘤壞死因子等細胞炎性因子的產(chǎn)生，從而減輕關(guān)節(jié)炎性疼痛。

2 射頻治療KOA療效評價標準

射頻治療KOA的療效評價臨床無統(tǒng)一標準，不同醫(yī)院及團隊對膝關(guān)節(jié)疼痛及膝關(guān)節(jié)功能進行評價采用的標準也不同。疼痛評價多采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）和數(shù)字疼痛強度量表（Numberical Rating Scale，NRS）[8]進行評定，由0～10分表示，分值越大，則疼痛越劇烈。膝關(guān)節(jié)功能評定量表較多，常用的有WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（The Western Ontario and Mcmaster Universities Osteoarthritis Index，WOMAC）[9]、Lysholm 膝關(guān)節(jié)評定量表、JOA膝關(guān)節(jié)治療效果評定標準、“起立-行走”計時測試（The Time Up&Go，TUGT）評定標準和Lequesne指數(shù)等。WOMAC骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)分為疼痛、僵硬和關(guān)節(jié)功能等幾個方面，統(tǒng)計積分總數(shù)進行評價，積分總數(shù)越高，表示OA越嚴重。Lysholm膝關(guān)節(jié)評定量表[10]由Lysholm和Gillqui在1982年創(chuàng)立，總共由八個部分組成，其中疼痛25分、不安分度25分、交鎖感15分、腫脹度10分、跛行5分、上下樓梯10分、蹲姿5分和使用支撐物5分，滿分100分，分值越高，效果越好。

3 射頻治療KOA的臨床應(yīng)用

3.1 膝周痛點射頻治療 KOA為退行性骨關(guān)節(jié)病，其生物力學(xué)可出現(xiàn)改變，出現(xiàn)諸如內(nèi)翻、外翻和腫脹等畸形，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶、鵝掌腱、外側(cè)副韌帶、髂脛束、腘繩肌腱和關(guān)節(jié)囊等均可能出現(xiàn)勞損，或局部出現(xiàn)痛點、結(jié)節(jié)等。陳金生等[11]從脛股關(guān)節(jié)間隙及鵝掌腱壓痛點直刺或斜刺進針，針尖達髕骨尖粗面、髕骨墊附著處和鵝掌腱脛骨附著處，到位后行射頻消融（50℃，30 s），術(shù)后第 3天、1周、2周和 3個月，射頻治療組的鎮(zhèn)痛效果均優(yōu)于藥物口服組（非甾體止痛藥及維生素B、E），術(shù)后2周，射頻治療組的膝關(guān)節(jié)功能也較治療前及治療后1周明顯改善。郭華[12]將60例患者分為觀察組和對照組，每組30例，觀察組采用膝周射頻熱凝術(shù)聯(lián)合玻璃酸鈉注射進行治療，對照組行膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射，兩組均每周治療1次，治療4次后，采用VAS量表和LKSS量表對兩組進行評價和分析，觀察組的總有效率為90.00%，高于對照組的66.67%。楊文榮等[5]報道應(yīng)用膝周痛點射頻加關(guān)節(jié)腔玻璃酸鈉注射治療KOA患者30例，治療后該組的VAS評分和WOMAC指數(shù)均優(yōu)于膝周痛點神經(jīng)阻滯加關(guān)節(jié)腔玻璃酸鈉注射組，且效果比后者更持久。

3.2 隱神經(jīng)射頻治療 隱神經(jīng)為感覺神經(jīng)，起于股神經(jīng)，在收肌管內(nèi)下行至收肌管下端，穿過大收肌腱板，行于縫匠肌及股薄肌之間，主要支配髕骨下內(nèi)側(cè)、小腿內(nèi)側(cè)和足內(nèi)側(cè)皮膚感覺，其膝關(guān)節(jié)分支為髕下支，自隱神經(jīng)分出后，在收肌結(jié)節(jié)下方約1 cm處進入膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)，膝前內(nèi)側(cè)疼痛與髕下支受到卡壓密切相關(guān)。王剛等[13]將63例患者隨機分為隱神經(jīng)髕下支射頻熱凝治療組32例和隱神經(jīng)髕下支神經(jīng)阻滯組31例，用數(shù)字疼痛NRS量表和TUGT量表進行療效評定，射頻組的NRS和TUGT評分均明顯低于術(shù)前，且該組術(shù)后3個月和12個月的評分低于阻滯組。汪來煜[14]采用隱神經(jīng)髕下支射頻毀損治療KOA頑固性內(nèi)側(cè)疼痛190例，對照組行膝內(nèi)側(cè)痛點和結(jié)節(jié)處單純針刀治療，針刀后行牽引及功能鍛煉，治療后6個月的總有效率分別為96.8%和83.1%，表明隱神經(jīng)髕下支射頻毀損療法能有效緩解KOA內(nèi)側(cè)疼痛，同時改善關(guān)節(jié)活動度。

3.3 膝關(guān)節(jié)支射頻治療 與KOA疼痛密切相關(guān)的關(guān)節(jié)支主要為上內(nèi)、上外和下內(nèi)關(guān)節(jié)神經(jīng)，對上述神經(jīng)進行射頻治療，可減輕膝關(guān)節(jié)疼痛，臨床多采用定位器或在影像引導(dǎo)下穿刺。肖林等[15]根據(jù)患者的年齡、性別、發(fā)病部位、體重指數(shù)、病程和術(shù)前VAS評分等參數(shù)，采用無空例正交設(shè)計方法對36例KOA患者進行研究，正交試驗結(jié)果顯示，射頻溫度90℃、時間120 s、利多卡因濃度0.5%～2%及利多卡因劑量0.5～1.5 ml為最佳參數(shù)，比根據(jù)壓痛點進行射頻更精準、高效，復(fù)發(fā)率少。肖林等[16]對49例KOA患者行膝關(guān)節(jié)高選擇性外周神經(jīng)射頻消融術(shù)，治療后，兩組各時間點的VAS評分和Lysholm膝關(guān)節(jié)康復(fù)量表評分與治療前相比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05，且射頻組的有效率高于行玻璃酸鈉注射方案的對照組。

3.4 膝關(guān)節(jié)腔射頻治療 馬鈞陽等[17]在C臂引導(dǎo)下，對20例KOA患者行膝關(guān)節(jié)腔脈沖射頻治療（42 ℃，2 Hz，20 ms，15 min），對照組給予 20 μg/ml的臭氧5 ml注射治療，采用視覺模擬評分法（VAS）和關(guān)節(jié)活動度（ROM）進行療效評價，兩組的VAS評分較治療前明顯降低，ROM較治療前明顯改善，且脈沖射頻治療組的治療周期較臭氧注射治療組短。劉琳等[18]對16例KOA患者行射頻熱凝合透明質(zhì)酸鈉注射，1次/周，共4次，采用VAS評分進行評定，治療后12個月，該組的優(yōu)良率為100%，優(yōu)于傳統(tǒng)康復(fù)組的94%。胡鳶等[19]采用膝關(guān)節(jié)腔脈沖射頻治療膝骨關(guān)節(jié)炎，治療1個月、6個月的VAS評分和WOMAC指數(shù)均優(yōu)于塞來昔布口服組，說明膝關(guān)節(jié)腔脈沖射頻治療可以顯著減輕患者疼痛，改善其膝關(guān)節(jié)功能。

3.5 腰交感射頻治療 陳金生等[6]對30例KOA患者行腰2交感神經(jīng)節(jié)射頻毀損（85℃，120 s，4次）治療，對兩組術(shù)前和術(shù)后3個月的WOMAC指數(shù)、下肢溫度和46 m步行時間進行評定，術(shù)后均有明顯改善，且射頻組的療效優(yōu)于藥物治療組。說明腰交感射頻治療膝骨關(guān)節(jié)炎的近期療效較單純藥物治療更好，且無明顯并發(fā)癥，手術(shù)安全性良好。

4 討論

KOA是影響中老年人生活質(zhì)量的常見病和多發(fā)病，其治療目的是緩解膝關(guān)節(jié)疼痛和改善膝關(guān)節(jié)功能，以提高患者的生活質(zhì)量，目前臨床治療方法以口服鎮(zhèn)痛藥、中醫(yī)針灸理療和手術(shù)治療等為主。口服鎮(zhèn)痛藥雖起效快，但胃腸道副作用大，心血管風險高，不宜長期服用；中醫(yī)針灸理療等方法雖簡單方便，但療程較長，患者治療依從性差；中晚期KOA及頑固性疼痛者，通過手術(shù)治療雖可有效緩解疼痛，但手術(shù)治療創(chuàng)傷大、費用高、術(shù)后并發(fā)癥多，難以作為常規(guī)方法推廣。而射頻治療作為近年來新興的一種治療方法發(fā)展迅速，具有操作相對簡單、安全、有效且治療周期短等優(yōu)點，易于被患者接受，但該方法也有缺陷，如作用機制不明確，亟需臨床樣本試驗研究解決，而相關(guān)臨床治療參數(shù)不一，療效評價方法迥異，使射頻治療的臨床應(yīng)用推廣受到了限制。因此如何明確射頻治療膝骨關(guān)節(jié)炎的作用機制，規(guī)范射頻治療膝骨關(guān)節(jié)炎的臨床操作，尋求規(guī)范的臨床評價標準，是今后工作中要解決的問題。