對(duì)斷指再植患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù)及體會(huì)

中國(guó)人民解放軍第八十九醫(yī)院（261021）肖紫英 任吉霞

近年來，醫(yī)院藥學(xué)已從藥品供應(yīng)型的模式向技術(shù)服務(wù)型模式轉(zhuǎn)變。藥師參與臨床治療成為醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的必然趨勢(shì)。工作中以患者為中心，保障其用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)。我院在斷指再植方面享有一定聲譽(yù)，病員數(shù)量眾多，再植成功率達(dá)93%以上。筆者作為藥師，在多年的臨床實(shí)踐中與醫(yī)師護(hù)士通力協(xié)作，為臨床提供安全有效的優(yōu)質(zhì)服務(wù)，體現(xiàn)了藥師的技術(shù)性價(jià)值。

1 臨床基本情況

手術(shù)之后，首先要絕對(duì)禁止在病區(qū)內(nèi)吸煙。保證室內(nèi)的溫度維持在20℃～25℃，濕度50%～60%。患者絕對(duì)臥床休息，患肢用烤燈持續(xù)照射7～10d，距離30～40cm左右，避免灼傷皮膚，促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物、抗血管痙攣藥、抗凝血藥外，每小時(shí)測(cè)皮溫一次，發(fā)生血管危象時(shí)，首先要判斷是動(dòng)脈還是靜脈，是栓塞還是痙攣。對(duì)于動(dòng)脈痙攣可用罌粟堿自傷口內(nèi)注射于指動(dòng)脈吻合口處。一般在5min內(nèi)可見效，如經(jīng)半小時(shí)處理無效需立即手術(shù)探查。當(dāng)斷指指腹張力較高時(shí)可采用拔甲或側(cè)切放血來緩解靜脈回流障礙。術(shù)后2周可下床活動(dòng)。對(duì)于斷指再植術(shù)后3周開始功能鍛煉，早期功能鍛煉可預(yù)防關(guān)節(jié)僵直與肌腱粘連，還可促進(jìn)局部血液循環(huán)以減少疤痕形成，早期功能鍛煉對(duì)于傷肢功能恢復(fù)尤為重要。術(shù)后正確評(píng)估患者的疼痛程度，提前給予干預(yù)，給予藥物止痛或幫助其分散注意力控制疼痛等[1]。指體離斷的病人，胃腸功能一般較好，所以在手術(shù)后應(yīng)刺激食欲，使病人能進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素食物，保持大便通暢，加速創(chuàng)傷愈合。術(shù)后6周，拔除內(nèi)固定。對(duì)個(gè)別功能恢復(fù)較差者，再行肌腱松解，繼續(xù)訓(xùn)練。直至滿意。

2 臨床藥學(xué)服務(wù)

2.1 審核醫(yī)囑，調(diào)整治療方案 斷指再植術(shù)后需后續(xù)的藥物治療和精心護(hù)理。患者創(chuàng)傷術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，有需要靜脈滴注奧美拉唑注射液，該藥臨用前要將瓶中的內(nèi)容物溶于l00ml 0.9%氯化鈉注射液或100ml 5%葡萄糖注射液中，溶解后靜脈滴注時(shí)間應(yīng)在20～30分鐘或更長(zhǎng)。部分醫(yī)生會(huì)使用250ml的溶媒。臨床藥師作為醫(yī)生處方、用藥醫(yī)囑的審核者及時(shí)告知醫(yī)生，使用250ml輸液，會(huì)使配制后的藥液pH值降低，增加了藥液的不穩(wěn)定性，且滴注時(shí)間延長(zhǎng)容易變色。為了減輕術(shù)后的腫脹，有的醫(yī)生會(huì)使用七葉皂苷鈉30mg，而說明書明確指出每日劑量不得大于20mg，如使用大劑量，會(huì)導(dǎo)致急性腎衰竭。對(duì)于這些治療方案中存在的問題，醫(yī)生都能虛心接受。特別是低年資的醫(yī)生，聽從藥師的合理化建議，邊學(xué)習(xí)，邊改進(jìn)，增加了他們的知識(shí)儲(chǔ)備和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。為擴(kuò)張血管，減少血管危象。術(shù)后須使用罌粟堿注射液，肌肉注射，每隔6h給藥1次。患者普遍反應(yīng)注射部位疼痛，有硬結(jié)。改成在白天有血管通道時(shí)，靜脈給予罌粟堿注射液100ml，每日2次。晚間只需肌肉注射給藥2次即可。此項(xiàng)改進(jìn)使罌粟堿保持穩(wěn)態(tài)血藥濃度，更好發(fā)揮抗血管痙攣的效果，同時(shí)減少了患者痛苦，也減少了護(hù)士的工作量。

2.2 關(guān)注不良反應(yīng)，規(guī)避不良反應(yīng)重合 術(shù)后常規(guī)24h靜脈滴注肝素鈉注射液12500u，5d。而肝素由于自身特點(diǎn)需要在臨床重點(diǎn)治療監(jiān)護(hù)。注意肝素的禁忌癥和規(guī)避肝素所致的不良反應(yīng)。禁用于有出血性性質(zhì)和伴有血液凝固延緩的各種疾病。對(duì)于肝素引起的過敏反應(yīng)如蕁麻疹，給予抗組胺類藥物及葡萄糖酸鈣等藥物，囑咐患者不要搔抓風(fēng)團(tuán)，避免用肥皂及熱水燙洗，不濫用刺激強(qiáng)烈的外用藥物。監(jiān)護(hù)肝素所致的出血，用藥之前，進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)，用藥期間應(yīng)每周2次做血小板計(jì)數(shù)，并定期測(cè)定凝血時(shí)間。應(yīng)注意觀察有無出血情況。如凝血時(shí)間＞30min，表明用藥過量。有嚴(yán)重出血現(xiàn)象，可靜注硫酸魚精蛋白急救，注射速度＜20mg/min或10min內(nèi)注射50mg為宜（1mg硫酸魚精蛋白可中和100U肝素鈉）。肝素一般在給藥3～10d時(shí)，可能出現(xiàn)血小板減少癥。對(duì)鼻出血者給予鼻部冷敷、局部按壓、棉球堵塞或給予0.1%鹽酸腎上腺素棉球填塞止血等措施。肝素鈉有利尿作用，約發(fā)生在治療開始后的36～48h內(nèi)，直至停藥后的48h內(nèi)，應(yīng)注意使患者多飲水，記好出入量。肝素鈉可抑制醛固酮的分泌，引起鉀潴留，如連用多日，應(yīng)測(cè)血鉀。同時(shí)合用引起高血鉀的藥物時(shí)，應(yīng)權(quán)衡利弊，合理使用。總之臨床藥師在肝素臨床使用過程中，為患者提供了安全、有效的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，體現(xiàn)了藥師的職責(zé)和價(jià)值。顯微外科術(shù)后，患肢局部血液凝固性升高，增加了血管危象的發(fā)生概率[2]。需常規(guī)使用血容量擴(kuò)充藥低分子右旋糖苷-40注射液每次250～500ml，7d。而低分子右旋糖苷-40偶可見過敏反應(yīng)，如發(fā)熱、胸悶、呼吸困難、蕁麻疹等，所以用前須做過敏試驗(yàn)。通過過敏反應(yīng)導(dǎo)致腎小球腎炎和腎小管腎炎，且半衰期為3h，以腎排泄為主，有可能加重或促進(jìn)急性腎功能衰竭。鑒于此，臨床藥師建議使用低分子右旋糖苷-40不超過7d，且注意觀察，特別是尿量的變化。盡量避免和容易導(dǎo)致腎臟損傷的藥物合用。比如氨基糖苷類藥物，以免發(fā)生藥源性腎損害。臨床藥師對(duì)藥物引起的不良反應(yīng)，知識(shí)儲(chǔ)備全面，可以提前給醫(yī)生提醒，做好預(yù)防。

2.3 做護(hù)士的好幫手 護(hù)士的工作在于執(zhí)行醫(yī)囑，實(shí)施藥物治療，他們需要更多的注射劑稀釋濃度、靜滴速度、輸液藥物的穩(wěn)定性和配伍禁忌等信息。而藥師在這些方面都有話語權(quán)，可以做護(hù)士的堅(jiān)實(shí)后盾。對(duì)于臨床工作出現(xiàn)藥品的不良反應(yīng)，藥師可以出面專業(yè)講解，如臨床上使用20%甘露醇、七葉皂苷鈉、甘油果糖、前列地爾等藥物時(shí)，這些藥物對(duì)血管刺激性大，易導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生。表現(xiàn)為注射部位局部疼痛，腫脹。藥師幫助分析導(dǎo)致靜脈炎的原因，可能是藥液過酸或過堿，過高滲或過低滲，人體對(duì)血管通路材料產(chǎn)生反應(yīng)；輸入各種輸液微粒，無菌操作不嚴(yán)格，微生物由穿刺點(diǎn)沿穿刺針或?qū)Ч苓M(jìn)入；或者病人的自身因素等。讓患者清楚之中的原由，不責(zé)難于護(hù)士，消除了醫(yī)患矛盾。

2.4 進(jìn)行用藥指導(dǎo)，提高患者依從性 為提高患者的認(rèn)知度，提高用藥依從性，藥師用通俗的語言向患者及家屬講解藥物的使用方法、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)的預(yù)防，讓病人做到心中有數(shù)，消除對(duì)不良反應(yīng)的擔(dān)憂、害怕等負(fù)面情緒。隨時(shí)幫助病人解決臨床中出現(xiàn)的實(shí)際問題。

3 體會(huì)

藥師積極參與臨床用藥，對(duì)整個(gè)藥物治療方案進(jìn)行全面評(píng)估，關(guān)注用藥細(xì)節(jié)，保障患者用藥安全有效，提高了藥物治療效果。

3.1 充分發(fā)揮自身優(yōu)勢(shì)，成為治療團(tuán)隊(duì)中的一員 藥師具備扎實(shí)的藥學(xué)知識(shí)，尤其是藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)、藥物間相互作用、藥物不良反應(yīng)等。對(duì)醫(yī)生只是了解的藥學(xué)知識(shí)，藥師則了然于胸。對(duì)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)和器械檢查的報(bào)告也具有簡(jiǎn)單閱讀和初步分析能力，能和醫(yī)生一起討論用藥方案。在具體的病例中，經(jīng)過藥師的積極參與，使治療方案更合理化。同時(shí)藥師協(xié)助護(hù)士解決藥品配制、給藥過程中出現(xiàn)的問題，與護(hù)士共同堅(jiān)守在防止用藥差錯(cuò)的最后一道防線。

3.2 為患者提供全程化服務(wù)，給予更多的人文關(guān)懷 踐行“有時(shí)去治愈；常常去幫助；總是去安慰”這神圣而質(zhì)樸的話語。斷指患者術(shù)前經(jīng)歷了意外創(chuàng)傷，術(shù)后臥床時(shí)間長(zhǎng)，而且患肢制動(dòng)，易出現(xiàn)煩躁、恐懼、緊張等不良情緒。而且心情舒暢，利于提高再植成活率[3]。向患者及家屬耐心講解藥物的使用方法、注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)的預(yù)防，讓患者心中有數(shù)，有利于患者保持愉悅的性情。觀察每一步治療、每一種藥物的有效性和安全性，出現(xiàn)問題有的放矢地解決問題。對(duì)患者飲食、運(yùn)動(dòng)及家庭生活等多個(gè)方面也加強(qiáng)指導(dǎo)，使藥師和患者的情感和聯(lián)系加強(qiáng)，滿足患者的合理需求，提高患者病愈的信心，有利于患者再植成活。

總之，作為藥師，應(yīng)從接受這份職業(yè)伊始就對(duì)自己的社會(huì)身份和職業(yè)身份有著清晰的概念。在臨床環(huán)境中積極和醫(yī)生護(hù)士溝通配合，找到自己的用武之地，認(rèn)真細(xì)致地做好藥學(xué)服務(wù)，保障藥物在臨床使用過程中安全、有效。平時(shí)工作中審核用藥醫(yī)囑，監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)，收集用藥信息，給予患者用藥指導(dǎo)等等，積極參與到臨床藥物治療中。在臨床上贏得話語權(quán)，使自己教科書上的專業(yè)知識(shí)在具體實(shí)踐得到體現(xiàn)。成為臨床治療上不可或缺的一股力量。